困难型腹腔镜胆囊切除术196例临床分析

湖北省竹山县人民医院普外科 湖北竹山 余海涛 倪成才[摘要]目的 探讨困难型腹腔镜胆囊切除术手术方法及临床价值。 方法 回顾分析我院2004年7月—2010年5月196例困难型腹腔镜胆囊切除病人临床资料,除8例中转开腹外,其余均顺利完成腹腔镜胆囊切除手术。 结果 196例困难型腹

正文

湖北省竹山县人民医院普外科 湖北竹山 余海涛 倪成才

[摘要]目的 探讨困难型腹腔镜胆囊切除术手术方法及临床价值。 方法 回顾分析我院2004年7月—2010年5月196例困难型腹腔镜胆囊切除病人临床资料,除8例中转开腹外,其余均顺利完成腹腔镜胆囊切除手术。 结果 196例困难型腹腔镜胆囊切除病人术后均无明显出血,胆漏及严重感染并发症,随访一年无特殊不适。 结论 腹腔镜胆囊切除术是开展数量最多、最普及、最成熟的腹腔镜技术,具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点,值得在临床应用及推广。

[关键词]腹腔镜 困难型 胆囊切除

腹腔镜胆囊切除术(Lapraoscopic cholecystectomy,LC)因具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点,已成为目前开展数量最多、最普及、最成熟的腹腔镜技术,同时也是存在手术难易程度相差最大、潜在风险最高、手术预见性最差的腹腔镜手术。LC的难易程度主要取决于手术者实际技术水平和胆囊局部的病理改变及其严重程度,萎缩性胆囊炎,胆囊充满性结石,急性、亚急性胆囊炎都是相对困难的LC。如果术者操作不当,将会给患者带来严重后果,甚至危及生命。我院自2004年7月—2010年5月共完成LC术近千余例,现就其中困难型腹腔镜胆囊切除手术196例临床资料总结分析报告如下:

1.对象与方法

1.1临床资料

196例中,男性87例,女性109例,年龄21-72岁,平均45.8岁;术中证实Calot三角区粘连62例,萎缩性胆囊炎32例,急性、亚急性胆囊炎或慢性结石嵌顿21例,与邻近器官粘连或内瘘形成28例,肝外胆管变异16例,合并肝硬化、门脉高压症27例,Mirizzi综合症10例,均伴有胆囊结石。

1.2手术方法

患者均采用气管内插管全身麻醉,并持续心电监护,病人取仰卧位,头高足低15°—20°,手术台向左侧15°,术者和第二助手位于病人左侧,第一助手和器械护士位于病人右侧。建立人工二氧化碳气腹,手术时保持腹内气压在12—15mmHg,采用“四孔法”操作。对于胆囊周围粘连严重的采用超声刀及高频电刀联合应用,结合钝性和锐性分离手法技巧进行分离,避免胃、肠管的损伤,如果怀疑有胃肠管损伤,可应用吸引器头挤压胃肠腔或通过胃管向胃镜内注射美蓝生理盐水,对于术中发现胃十二指肠损伤可能有帮助;对于胆囊积液、积脓,张力较大的胆囊,用电凝钩在胆囊体部烧灼一小孔,把吸引器头伸入胆囊腔内,直接抽吸胆汁减压。暴露出胆囊后,助手原位牵开胆囊,仔细观察胆囊壶腹和肝十二指肠韧带,可清晰观察到肝外胆管走行。在离断或切开“胆囊管”前,必须明确“三管一壶腹”,即胆囊管、胆总管、肝总管和胆囊壶腹;对于特别难游离的胆囊,采用顺、逆结合法切除胆囊。取出胆囊冲洗手术区域后,常规右肝下间隙置腹腔引流管一根,从副操作孔引出,以排出腹腔内渗液、积液,并以作为术后观察管等。

2.结果

196例患者中,除5例合并内瘘及3例合并Mirizzi综合症Ⅱ、Ⅲ型行术中中转开腹外,其余均顺利完成腹腔镜胆囊切除术,术后未出现大出血、胆汁漏及严重感染等并发症。手术时间30—100min,平均70 min,术后24小时进流质饮食,平均住院7天。病检均为胆囊炎性病变。

3.讨论

困难型腹腔镜胆囊切除是相对于简单的腹腔镜胆囊切除而言的,所谓简单主要指患者一般情况好,患者无肥胖,胆囊及周围局部无明显病理改变,如胆囊周围无明显粘连,无胆管、血管的解剖异常,胆囊无明显炎症,Calot三角解剖结构清楚。凭第一直观就能清楚辨别胆囊管、肝总管和胆总管的关系。

如何术前正确预测LC手术难易程度一直是困扰肝胆外科LC医师的临床问题,在致可以以从年龄、性别、病史的长短、胆囊炎发作频率、持续时间长短、既往治疗史、上腹部手术史、是否肥胖等项进行判断,综合评估,来决定手术的难易程度。

大多数LC术中(75%左右),能透过浆膜或对Calot三角区脂肪稍加分离,即可清晰地窥见解剖结构,但在Calot三角区有明显水肿、纤维组织炎症增厚,严重粘连,大量脂肪堆积等困难型腹腔镜胆囊切除时,要认准胆囊壶腹与胆囊的交界处,确认胆囊管与肝总管结合部的上方是空虚的,再处理胆囊管,避免损伤肝外胆管等重要组织。

腹腔镜手术因其特殊的手术环境以及对设备性能的高度依赖,从一开始就暴露出它的局限性和独有的潜在危害。特别对于困难型的腹腔镜胆囊切除,对中转开腹所持的态度,也有着非常寻常的意义,往往果断的中转手术可能确保手术成功率,减少术后并发症的发生。

参考文献

[1]洪德飞等主编,腹腔镜肝胆胰脾外科手术操作与技巧,人民卫生出版社,2008,46—61.

[2]吴在德,吴汉肇主编,外科学,人民卫生出版社,2003,570—571.

[3]陈训如,田伏洲,黄大熔主编,微创胆道外科手术学,军事医学出版社,2001,190—191.

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