病例讨论2

病例讨论二患者李碧清 ,女,16岁 ,因 “左膝关节内侧疼痛伴肿胀半年,加重1周。”入院。患者半年前无明显诱因出现左膝关节内侧疼痛,为钝痛,半年来疼痛逐渐加重,有夜间痛,活动时加重,休息时无明显减轻。伴局部肿胀,无波动感,皮温不高,局部无破溃流脓,无窦道,局部无明显静脉怒张。外院

正文

病例讨论二

患者李碧清 ,女,16,因 “左膝关节内侧疼痛伴肿胀半年,加重1周。”入院。

患者半年前无明显诱因出现左膝关节内侧疼痛,为钝痛,半年来疼痛逐渐加重,有夜间痛,活动时加重,休息时无明显减轻。伴局部肿胀,无波动感,皮温不高,局部无破溃流脓,无窦道,局部无明显静脉怒张。外院MRI示:左股骨骨骺骨脓肿,周围炎性改变。并于门诊间歇用抗生素、抗炎止痛药等药物治疗,用药时疼痛缓解,肿胀未见明显好转,停药后疼痛无缓解。今于我科继续进行治疗。发病以来,一般情况尚可,饮食可,精神一般,睡眠欠佳,大小便正常,体重无明显减轻。

专科检查:

左膝关节皮肤有少量色素沉着和皮屑,略显肿大,左侧膝眼消失。皮温正常,局部无浅表静脉怒张,无波动感,局部无破溃流脓,无窦道。内上髁压痛明显,髌骨内上方挤压痛,膝关节内侧触及一大小约10cm×10cm肿物,质软,边界不清,可推动。双膝关节活动度正常,双侧浮髌试验(—),侧方应力试验(—),双下肢余关节活动自如,感觉、肌力、肌张力未见明显异常,膝反射、跟腱反射存在。

外院膝关节左侧MRI(2010-11-16):

左股骨骨骺右见一结节状稍长T1稍长T2信号影,增强扫描见不均匀明显强化,范围约8.8mm*11.0mm*9.9mm,灶周见水肿影。诊断为左股骨骨骺骨脓肿,周围炎性改变。

入院后检查:

入院后检查三大常规无明显异常,各项肿瘤相关抗原在正常范围内,胸片,心电图未见异常。

血沉ESR 100mm/1h , C反应蛋白CRP 50mg/L。

膝关节左侧正侧位片: 左膝关节骨质未见异常

MRI股骨下段骨关节平扫(2011-02-16):左侧股骨皮质结构完整,髓腔内中下段为主可见大片状磨玻璃样或地图状模糊影,边界不清,信号不均,T2WI呈稍高信号,T1WI呈等信号

初步诊断:左侧股骨中下段异常信号,性质考虑为良性病变,骨样骨瘤或骨纤维结构不良可能,建议CT扫描。

讨论:

陈国奋教授:病例特点:患者16岁,女性,左膝关节疼痛半年,疼痛不规律,夜间痛不明显,程度加重不明显,MRI内下髓腔异常,内髁上皮质改变。T2像骨膜,皮质均呈高信号影,软组织无明显肿物,应用抗生素以及抗炎药后右明显好转,但停用后复发,病情反复。病变部位有明显压痛,但无触及明显包块。因为该部位为肿瘤好发部,不能轻易排除恶性肿瘤。

首先考虑骨样骨瘤,临床上此病的关节痛疼痛程度可不严重。而疼痛可为关节积液引起。

骨脓肿:患者局部皮肤没有红肿,MRI上骨骺内有一T1像高信号,T2周围无水肿带的环形硬化带。不支持骨脓肿的影像学特征。

史占军教授:

首先可排除恶性肿瘤:患者有半年病史,以恶性肿瘤的生长速度,患者腿部肿胀程度并不符合。而骨肉瘤常位于长骨干骺端而非骨骺内。此外MRI显示骨膜反应较清,病灶边界清楚,软组织影亦无明显改变,因此可排。

此病例考虑关节骨样骨瘤(>1.5cm为软骨母细胞瘤)机会比较大:骨样骨瘤可位于骨骺内,MRI可出现硬化带,抗炎止痛药能缓解疼痛。另外患者位于好发年龄。

不能排除骨脓肿:患者为一个单纯的疼痛,而MRI上并没有明确的肿瘤证据,因此可考虑低毒细菌感染的骨脓肿,此病可无明显中毒症状,MRI出现低毒感染引起的硬化带,但此病较少发生于股骨干骺端以及骨骺内,因此需进一步排除。

诊疗意见:可手术病灶清除并且明确病灶性质。通过手术清楚可能的瘤灶,并于术中送病理,明确性质后再进行进一步清除或其他治疗。但由于术前考虑可能为感染病灶,可能发生感染的扩散。因此不可进入关节腔手术,保护好关节腔周围结构,关闭前要彻底冲洗。以免发生化脓性关节炎。

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