经颅多普勒监测动脉微栓子的临床意义

在某种意义上说,临床医生对微栓子信号(microembolus signal;MES)的检测犹如国家宇航局监测随时可能威胁地球安全的彗星一样。因此,最理想的MES监测手段应该是全天候、连续不间断,动态、且高敏感性的。但在实际临床工作中,我们很难做得到。一是因为不干扰患者日常生活的

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在某种意义上说,临床医生对微栓子信号(microembolus signal;MES)的检测犹如国家宇航局监测随时可能威胁地球安全的彗星一样。因此,最理想的MES监测手段应该是全天候、连续不间断,动态、且高敏感性的。

但在实际临床工作中,我们很难做得到。

一是因为不干扰患者日常生活的迷你型便携式监测设备尚未开发出来,患者仍需要到医院,在静卧状态下通过“体型庞大的”的经颅多普勒(TCD)设备完成监测。

二是因为坚硬的颅骨仅提供为数不多的窗口可供TCD探测,因此还存在许多监测的盲区。

三是临床上尚未完全明确MES的警示意义,例如MES的多少和强弱与急性缺血性卒中之间的关系尚未得到有效的确认。

因此,在目前的条件下较为理想的监测方法是对以下人群进行重点监测:

①存在多重危险因子,尤其是神经影像学检查证实存在颅内外动脉狭窄的患者;

②经临床评估,近期再发缺血性脑卒中几率很高的患者;

③拟进行动静脉溶栓,急需评估溶栓效果的患者;

④需要评估抗血小板或抗凝药物预防缺血性卒中临床价值的患者进行实时或定期的MES监测。

考虑到在中国人群中,颅内动脉狭窄/闭塞较颅外动脉为多,而狭窄或闭塞的最好发部位正好位于TCD最容易探测MES的颞骨窗口。根据国内外学者的研究结果,大脑中动脉重度狭窄(狭窄程度≥70%)患者的MES阳性率远大于轻中度患者(48% VS 15%);而有症状的颈内动脉狭窄患者的MES阳性率也远高于无症状的颈内动脉狭窄患者(43%VS10%),因此,TCD监测高危患者的大脑中动脉MES尤其适合于中国患者。监测的时间至少需要持续30分钟以上,而监测的密度视患者的具体情况而定。一般来说,责任动脉狭窄越严重、症状出现越频繁、既往MES越强的患者监测的密度越要频密。鉴于研究发现,MES是缺血性脑卒中的独立预警信号,临床医生完全可以根据动态监测结果,调整药物和非药物防治策略。

长期以来,在预防缺血性脑卒中过程中以及评估动静脉溶栓效果时,有一道难题一直横亘在临床医生面前。那就是许多规则服用足够剂量的抗小斑药物、他汀、降压药物的患者依然无法避免卒中的发生,而临床医生却很难预判药物的预防价值。尽管目前可以进行阿司匹林或氯吡格雷抵抗的基因和血小板活性等检测,但结果的解读和预警价值依然不够生动直观。MES监测为解决这道难题提供了一个简便、实用且生动直观的手段。一旦临床医生发现自己的患者虽然遵照自己的用药医嘱,其MES未发生明显的逆转迹象,就可以根据监测结果,调整药物种类和剂量。TCD的MES监测同样可以直观地评估动静脉溶栓的效果,比较溶栓治疗前、中、后的MES变化,可以实时知晓闭塞动脉是否再通,从而使得对溶栓药物剂量的非个体化,也可以大大减少或避免 “亡羊补牢”式的补救措施。

在缺血性脑卒中的病理机制中,不稳定斑块的检测和治疗是防治动脉到动脉型缺血性脑卒中的重要一环。既往只能通过症状发生的频率和定位、神经影像学上病灶部位和数量的反推、血清C反应蛋白水平、血管超声检查所提示的斑块形态、回声强度等间接推断斑块的稳定性。TCD的MES监测可为动脉斑块的稳定性提供了一个直接且直观的证据,从而也为临床医生科学、合理管理颅内外动脉粥样硬化斑块提供科学依据。

总之,TCD的MES监测在缺血性脑卒中一级和二级预防中大有作为,是临床医生科学、循证、个体化管理患者的理想工具。

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