高热的诊断及鉴别诊断

高热的诊断及鉴别诊断  从疾病到症状,这是每个医学学生的必修课,而如何通过临床症状诊断疾病,也许单纯的课本知识已经不够,结合多年实践经验,从临床实用的角度出发,本文作者告诉我们当患者发生高热时如何鉴别诊断。熟悉网络文学的人们应该还记得痞子蔡的《第一次亲密接触》所描写的那场简单至极

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高热的诊断及鉴别诊断

  从疾病到症状,这是每个医学学生的必修课,而如何通过临床症状诊断疾病,也许单纯的课本知识已经不够,结合多年实践经验,从临床实用的角度出发,本文作者告诉我们当患者发生高热时如何鉴别诊断。

熟悉网络文学的人们应该还记得痞子蔡的《第一次亲密接触》所描写的那场简单至极而又美丽至极的纯洁爱情,因为女主人公轻舞飞扬,我们更记住了红斑狼疮这个名字,而谁又知道,这个最终夺走了女主人公年轻生命,夺走如此纯真美丽爱情的恶疾,竟是从最常见不过的发热开始,已经悄悄潜伏——

由于多种不同原因致人体产热大于散热,使体温超过正常范围称为发热(fever),临床上按热度高低将发热分为低热、中等度热、高热及超高热。高热指体温超过39.1℃。

一、诊 断

  (一)病史询问要点

  详细询问病史,要注意:

  1. 诱因:发热前2~3周内有无皮肤外伤及疖痈史;近1~3周内有无传染病疫区逗留史;1个月内有无血吸虫病疫水接触史。皮肤外伤及疖痈是诊断败血症的线索。有传染病疫区逗留史,考虑急性传染病;腹部手术后发热应考虑腹腔、盆腔感染如膈下脓肿、肠间隙脓肿、空腔脏器瘘等。

  2. 发病季节:冬春季节发病,多见于麻疹、流行性脑脊髓膜炎;夏秋季节发病,多见于乙型脑炎、疟疾、伤寒、痢疾、中暑。

  3. 热型:

   (1)稽留热:见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等。

   (2)间歇热:见于疟疾、急性肾盂肾炎、局限性化脓性感染等。

   (3)弛张热:见于败血症、风湿热、重症结核、渗出性脑膜炎、化脓性炎症等。

   (4)回归热:见于回归热、霍奇金病、鼠疫热等。

   (5)波状热:见于布氏杆菌病、恶性淋巴瘤、腹膜炎等。

   (6)不规则发热:见于结核病、感染性心内膜炎、风湿热等。

   (7)消耗热:见于脓毒血症、败血症等。

   (8)双峰热:见于革兰氏阴性杆菌败血症。

  4. 体温升降方式:

   骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输液反应等;缓升型发热见于伤寒初期、结核病、布氏杆菌病等;骤降型见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应及服用退热药者;渐降型见于伤寒缓解期、风湿热及感染性疾病经抗生素治疗有效时。

  5. 伴随症状

   (1)发热伴寒战者,多见于败血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、急性溶血及输液反应、流行性斑疹伤寒、鹦鹉热、天花、流行性出血热、传染性单核细胞增多症。

   (2)伴咽痛,多见于上呼吸道感染、化脓性扁桃体炎;伴咳嗽、咳痰,见于急性呼吸道感染及肺部感染。

   (3)伴胸痛者,见于肺炎、胸膜炎、心肌梗死、肺脓肿等。

   (4)伴腹痛、恶心、呕吐者,见于急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、急性肠系膜淋巴结炎、急性出血坏死性肠炎、急性胰腺炎、急性胃肠炎等。

   (5)伴头痛者,见于脑炎、脑膜炎、脑脓肿等。

   (6)伴肌肉痛者见于肌炎、皮肌炎、旋毛虫病、军团病、钩端螺旋体病、药物热等。

   (7)全身关节痛,见于结缔组织病、痛风、银屑病性关节炎等。

   (8)伴神经障碍者,见于脑炎、脑膜炎、感染中毒性脑病、脑出血、中暑、颞动脉炎、红斑狼疮脑病等。

   (9)发热伴明显中毒症状见于严重感染,尤其是败血症。

   (10)是否伴有皮疹及出疹时间:发热1日出现皮疹见于水痘;2日出现皮疹,见于猩红热;3日出现皮疹,见于天花;4日出现皮疹,见于麻疹;5日出现皮疹见于斑疹伤寒;6日出现皮疹见于伤寒。

  (二)、体格检查

  应做全面的体格检查,但应注意:

  1. 一般状况及全身皮肤黏膜检查,注意全身营养状况。恶病质提示重症结核、恶性肿瘤。注意有无皮疹及皮疹类型:斑疹见于丹毒、斑疹伤寒;面部蝶形红斑、指端及甲周红斑提示系统性红斑狼疮(SLE);环形红斑见于风湿热;丘疹和斑丘疹见于猩红热、药物热;玫瑰疹见于伤寒和副伤寒。睑结膜及皮肤少许淤点,指端、足趾、大小鱼际肌有压痛的osler小结见于感染性心内膜炎。软腭、腋下有条索状或抓痕样出血点,见于流行性出血热。皮肤散在淤点、淤斑、紫癜见于再生障碍性贫血、急性白血病及恶性结缔组织病。大片淤斑提示弥散性血管内凝血;有皮肤疖肿者要考虑败血症和脓毒血症。

  2. 注意全身淋巴结有无肿大。局部淋巴结肿大,质软,有压痛,考虑相应引流区域有炎症。局部淋巴结肿大,质硬,无压痛,可能为癌肿转移或淋巴瘤。全身淋巴结肿大见于淋巴瘤、急慢性白血病、传染性单核细胞增多症、系统性红斑狼疮等。

  3. 头颈部检查:结膜充血多见于麻疹、出血热、斑疹伤寒;扁桃体肿大,其上附有黄白色渗出物,考虑化脓性扁桃体炎;外耳道流出脓性分泌物为化脓性中耳炎;乳突红肿压痛为乳突炎;颈项强直见于脑膜炎、脑膜脑炎;甲状腺肿大伴突眼伴高热见于甲亢危象。

  4. 心脏情况:心脏扩大,新出现收缩期杂音提示风湿热。原有心脏瓣膜病,杂音性质发生改变,要考虑感染性心内膜炎。

  5. 肺部检查:一侧肺局限性浊音,语颤增强,有湿罗音,提示大叶性肺炎;下胸部或背部固定或反复出现湿罗音,见于支气管扩张伴继发性感染,;一侧肺下部叩诊呈浊音,呼吸音、语颤减低,提示胸腔积液。

  6. 腹部检查:胆囊点压痛,Murphy征阳性伴皮肤、巩膜黄染,提示为胆囊炎、胆石症发热。中上腹明显压痛,肋腹部皮肤灰紫色斑(Grey-Turner征)或脐周皮肤青紫(Gullen征),见于出血坏死性胰腺炎。右下腹或全腹压痛,有时伴腹块,腹壁或会阴部有瘘管,全身营养差,考虑克罗恩病(Crohn病)。肝肿大,质硬,表面有结节或巨块,提示肝癌发热。肝脾同时肿大,可见于白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、系统性红斑狼疮等。季肋点压痛,肾区叩击痛,提示上尿路感染。

  7. 四肢及神经系统检查:杵状指伴发热,见于肺癌、肺脓肿、支气管扩张、感染性心内膜炎。关节红肿压痛见于风湿热、红斑狼疮或类风湿性关节炎。克氏征或布氏征阳性见于中枢神经系统感染。

  (三)、实验室检查

  因发热的病因很多,应根据病因做针对性检查,但应作下列常规检查:

  1. 血常规、尿常规、粪常规。中性粒细胞增加伴发热,常见于细菌感染、大出血、组织损伤后;中性粒细胞减少,见于伤寒、副伤寒、急性病毒感染、疟疾、黑热病、急性再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、系统性红斑狼疮、急性播散性结核、急性非白血性白血病、急性粒细胞减少症等。嗜酸性粒细胞增加,常见于药物热、血清病;嗜酸性粒细胞减少见于伤寒。高热伴贫血见于急性溶血、急性再生障碍性贫血、急性非白血性白血病。

  2. 寒战高热时应作血培养,血涂片检查。血涂片检查:对诊断疟疾、回归热、白血病、系统性红斑狼疮、钩端螺旋体病等很有帮助。

  3. 高热超过1周,应作肥达反应及外斐反应、布氏杆菌凝集试验。

  4. 怀疑呼吸系统疾病,应做胸部透视或胸部X线检查,做痰培养,痰涂片检查。

  5. 怀疑肝脏疾病,应做肝功能及腹部B超检查。

  6. 有出血倾向,应做出凝血时间、血小板、凝血酶原时间测定等。

  7. 怀疑泌尿系统感染,应做尿培养。

  8. 有关节痛者,应做抗链球菌溶血素“O”试验及C反应蛋白、抗核抗体、血沉、血清蛋白电泳、免疫球蛋白等检测。

  9. 高热原因未明,用抗生素无效者,有必要做淋巴结活检,骨髓活检。

  10. 血清学检查:肥达反应阳性,见于伤寒、副伤寒;外斐反应阳性,考虑斑疹伤寒;布氏杆菌凝集试验阳性,考虑布氏杆菌病;嗜酸性凝集试验阳性,考虑传染性单核细胞增多症;冷凝集试验阳性,考虑支原体肺炎等。

二、鉴别诊断

  (一)感染性疾病

  1. 败血症

   致病菌通过破损的皮肤、黏膜或由其一感染灶中释放出来,经淋巴管及静脉进入血液生长繁殖并产生毒素而致病。常见的是金黄色葡萄球菌败血症和革兰氏阴性菌败血症。前者起病急、突发寒战、高热、热型多呈弛张热,以多形性皮疹、皮肤黏膜出血点、关节肿痛、心内膜炎及迁徒性化脓病灶为主要临床表现。外周血白细胞及中性粒细胞明显升高。革兰氏阴性菌败血症常为弛张热、间歇热或双峰热,可伴相对缓脉、坏死性皮疹、肝脾肿大及感染性休克。部分患者外周血白细胞可以不高。多次血培养及骨髓培养有助于致病菌的检出,通常认为最好的取血时间应当在抗生素使用之前及寒战高热出现时。鲎溶解物试验(LLT)阳性提示有革兰氏阴性杆菌内毒素存在,但也有假阳性和假阴性者。

  2. 结核病

   (1)粟粒性肺结核

     可有高热、寒战、气促及全身中毒症状,胸片示弥漫性小结节影。

   (2)浸润性肺结核

     可有发热、咳嗽、咳血痰,乏力、纳减、消瘦、盗汗,痰液结核杆菌培养可阳性,胸片示一侧或双侧上肺斑片或斑点状阴影,同时可有纤维化和钙化。

   (3)肺外结核

     包括结核性脑膜炎、结核性胸膜炎、腹膜结核、淋巴结结核、肾结核等。临床有全身中毒症状及相伴症状。血白细胞一般正常或稍增高,可有血沉增快,结核菌素试验阳性。诊断性治疗有效。

  3. 伤寒

   起病缓慢,体温呈梯形上升,稽留型持续高热,伴有表情淡漠,相对缓脉、玫瑰疹。典型病例在病程1周末可有脾肿大及肝肿大。血白细胞计数减少,肥达氏反应阳性,血培养分离出伤寒杆菌。近年来由于抗生素广泛使用,伤寒的不典型病例增多,并发症增多且类型复杂,应予重视。

  4. 流行性出血热

   鼠类是传染源,春夏季和秋冬季可流行。临床分为发热期、低血压期、少尿期、多尿期、恢复期等五期。发热期起病急骤,体温一般在39℃~40℃之间,热型以弛张热为多,伴有头痛、眼痛、眼眶痛、视力模糊、口渴、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等,颜面及眼眶区充血,上胸部潮红,腋下可见散在出血点。血白细胞增多,淋巴细胞增多,血小板数下降。胸片可出现弥漫性渗出性改变。

  5. 疟疾

   夏秋季发病率高,高热前有明显寒战,体温可达40℃以上,伴大量出汗,可有脾肿大及贫血,血白细胞计数偏低。对于疑为疟疾的患者,如多次血涂片或骨髓涂片中始终未找到疟原虫,可试用氯喹作诊断性治疗。

  6. 感染性心内膜炎

   原有先天性心脏病或风湿性心瓣膜病者,或于心脏手术后,出现原因不明高热伴有全身乏力、进行性贫血及栓塞现象,体检于皮肤、黏膜、甲床等处可见出血点,心脏听诊出现新的杂音或原有杂音性质改变,或伴有心律时常,需考虑本病的可能性,反复作血培养有助于明确诊断。

  7. 艾滋病(AIDS)

   高危人群如存在下列两项或两项以上表现者,应考虑艾滋病可能:

   (1) 间歇或持续发热1个月以上;

   (2) 全身淋巴结肿大;

   (3) 慢性咳嗽或腹泻1个月以上;

   (4) 体重下降10%以上;

   (5) 反复出现带状疱疹或单纯疱疹感染;

   (6) 口咽念珠菌感染。

   进一步确诊需作HIV抗体和HIV RNA检测以及CD4+ T淋巴细胞计数等。

  8. 流行性感冒

   冬春季好发,易暴发流行。多以高热起病,伴头痛、乏力、周身酸痛,体温可达39℃~40℃,持续2~3天逐退,出现鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、血丝痰或合并细菌感染者为脓痰,少数患者可有呼吸困难或消化道症状。血白细胞计数正常、减少或略增加,淋巴细胞比例可增加。

  9. 传染性非典型肺炎/严重急性呼吸道综合征(SARS)

   病原体可能为一种新型的冠状病毒,传染源为其患者和潜伏期病原携带者,以近距离空气飞沫和密切接触为传播方式。其临床过程急骤,多以发热为首发症状,体温一般在38℃以上,可伴有头痛、全身不适或肌肉痛,可有干性咳嗽,严重者有气促甚至呼吸窘迫。血白细胞计数一般不升高或降低,常有淋巴细胞计数减少。胸部X线片呈不同程度片状、斑片状浸润性阴影或网状改变。本类“非典型肺炎”与已知由肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌及常见呼吸道病毒所致的非典型肺炎不同,具有传染性强、聚集性、临床表现较重、病情进展快、危害大等特点,尤以年龄大于50岁或合并有基础疾病者预后较差。

  10. 军团病

   是由军团菌引起的急性呼吸道传染病,传播方式主要为经供水系统、空调和雾化吸入而被吸入。年龄大、有免疫低下等疾病者易发。起病表现为高热、寒战、乏力、肌痛、干咳、腹泻,重者可有呼吸困难及神经精神症状。血白细胞计数多增高,中性粒细胞核左移,可伴有肾功能损害。胸片早期为外周性斑片状肺泡内浸润,继而肺实变,下叶较多见。

  11. 急性细菌性肺炎

   是细菌感染引起的肺部炎症。根据病变累及范围又分为大叶性肺炎和支气管肺炎。患者有发热、咳嗽、咳脓痰,胸片示肺内炎性浸润性阴影,血白细胞计数或中性粒细胞增高,或合格痰标本培养可分离到有意义的病原菌。

  12. 局部性感染

   以肝脓肿、胆道与泌尿生殖道急性感染、腹腔内脓肿较为常见,急性感染可引起高热、乏力、腰酸、腹痛、恶心、呕吐及其他相伴症状,应观察其体征变化,并反复作有关实验室检查及辅助检查,对病灶的发现均有重要价值。

  13. 真菌感染

   长期应用抗生素、糖皮质激素或免疫抑制剂的患者易发生机会性真菌感染。临床表现可发热持续不退,伴有寒战、盗汗、厌食、体重减轻、全身不适或咳嗽、咳血等,应想到口咽或深部真菌感染之可能,有条件作真菌培养或给予抗真菌药物观察治疗。

   二)非感染性疾病

  1. 系统性红斑狼疮(SLE)

   多见于年轻女性,发热病程较长。急性发作期有高热,体温可高达39℃~40℃,多伴有关节酸痛、皮损、面部蝶形红斑、日光过敏、贫血、乏力、肢端动脉痉挛、出血点等。临床及实验室检查显示肝、肾、心、肺等多脏器受损,溶血性贫血,白细胞、血小板减少,血沉增快,抗核抗体阳性(阳性率最高),抗平滑肌抗体阳性(特异性最高),骨髓和外周血液中找到狼疮细胞,或皮肤活检阳性。

  2. 风湿热

   多侵犯青少年,发病前往往先有急性咽炎或扁桃体炎病史。为溶血性链球菌感染后引起的全身性变态反应。患者多有发热,多数为不规则热,常伴有游走性关节疼痛、心率增快、心律失常。部分患者于躯干和四肢内侧出现环形红斑。病变关节区可见皮下结节,坚硬无痛与皮肤不粘连。实验室检查血沉加速、黏蛋白增高、抗链球菌溶血素“O”滴定度升高。

  3. 皮肌炎

   临床表现多有高热,伴周身不适、极度乏力及对称性全身肌肉剧痛和压痛,患者不能坐立和伸展。

  4. 成人斯蒂尔(Still)病

   旧名“变异性亚败血症”,以间歇性高热、皮疹及关节症状为主要特征。此外,尚有淋巴结肿大、肝脾肿大,白细胞计数增高,血沉加快,类风湿因子及抗核抗体均阴性,多次血培养阴性,抗生素治疗无效,糖皮质激素治疗有效等特点。

  5. 血液病

   急性白血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞增多症、骨髓增生异常综合征、急性再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤等血液病可表现为长期发热,发热多为弛张型、间歇型或周期型,发热病程可自数周至数月不退,患者多伴有不同程度的面色苍白、出血倾向、肝脾肿大或淋巴结肿大,往往需作骨髓穿刺、淋巴结活检等检查,有时需反复多次才能确诊。

  6. 各种恶性肿瘤

   肿瘤患者可出现中度或中度以上的发热,以消化道、呼吸道恶性肿瘤、骨肉瘤及肾癌、肾上腺癌为多见,患者多伴有进行性消瘦、食欲不振和病变脏器的有关症状。

  7. 药物热

   发热患者使用解热镇痛药、磺胺类、某些抗生素或安眠药等,发热反而持续或又复升,或原先无发热而出现发热者,临床无新的感染证据,伴有多形性皮疹、关节痛、淋巴结肿大及嗜酸粒细胞增多等表现,患者一般情况尚好,无中毒症状者,应考虑药物热的可能。可在严密观察下停用可疑药物,如数日内体温降至正常,则可作出药物热的诊断。

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