“凶险的腹痛”

患者陈某某,女性,68岁。既往有高血压,胆囊炎病史十余年。通过服降压药物血压控制良好;因饮食节制,胆囊炎很少急性发作。入院当天晚饭时进食油腻食物(煎蛋)后出现上腹痛、呕吐,同时伴有背部疼痛,腹痛呈持续性加重,不能缓解,前来就诊。门急诊查腹部超声发现胆管轻度扩张:直径1.2CM,胆

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患者陈某某,女性,68岁。既往有高血压,胆囊炎病史十余年。通过服降压药物血压控制良好;因饮食节制,胆囊炎很少急性发作。入院当天晚饭时进食油腻食物(煎蛋)后出现上腹痛、呕吐,同时伴有背部疼痛,腹痛呈持续性加重,不能缓解,前来就诊。门急诊查腹部超声发现胆管轻度扩张:直径1.2CM,胆囊内未见明确结石,血常规提示白细胞11.1*10^9,中性粒细胞占85%,考虑胆系感染收住院治疗。

住院后患者诉腹痛剧烈无法忍受,血压、心率、呼吸均平稳,心肺查体未发现明显异常,全腹软、剑突下压痛,无肌紧张,无反跳痛,肠鸣音良好。急查肝功能、血淀粉酶、心电图、心肌酶谱、血气分析等检查均未发现异常。入院半小时后予以镇痛治疗后,患者疼痛症状仍不缓解,并突然出现双眼上翻、意识丧失、口唇发紫、呼吸不规则、心电监测提示心率>120次/分、血压测不出,血氧饱和度50%左右。立即予以抢救,建立快速静脉通道补液、血管活性药物升压、吸痰、面罩高流量吸氧等急救措施。救治后患者逐渐清醒、意识恢复,但是在大剂量升压药(阿拉明,多巴胺)的维持下血压仍不稳定,仅能维持在60/40mmHg左右,且患者清醒后自觉背部疼痛剧烈程度大于腹部,考虑急性心血管系统疾病可能性大,可能为急性大面积心肌梗死、主动脉瘤或主动脉夹层等问题,急请心内科主任医师会诊。此时,复查心电图与入院时无明显变化,肌钙蛋白阴性,不支持急性大面积心肌梗死,考虑主动脉夹层可能性更大。为明确诊断,急查胸部及腹部CT提示:胸主动脉至左肾动脉水平以上腹主动脉壁内血肿以及纵隔内大血管周围血肿,诊断为急性主动脉综合症(壁内血肿型)。立即转重症监护病房(ICU)进一步治疗,目前情况基本稳定。

主动脉夹层、穿透性动脉硬化性溃疡、壁内血肿是一组有相似临床症状的主动脉病变,近几年来有人提议用急性主动脉综合征描述主动脉的这组病理改变。这几个病变各自的病理生理不同,但有些患者表现为其中的2个或3个病变共存,证明他们相互之间存在某些联系。它们的临床表现相似,典型的临床表现为胸背部痛,也被称为主动脉性疼痛,表现为急剧的、撕裂样的胸背痛,疼痛发作后迅速达到高峰。当病变累及到升主动脉时,疼痛可放射到前胸部或颈部;累及降主动脉时,疼痛可以放射到后背部;累及腹主动脉时,疼痛可以放射至腹部及腰背部疼痛。

本病多见于40~70岁的中老年人,约有70%的病人有高血压病史,这可能是由于高血压使主动脉长期处于应激状态,久而久之,使中层弹性组织发生退行性变所致。此外,动脉粥样硬化,结缔组织遗传性疾病,妊娠,严重外伤和重体力劳动也是常见原因。此疾病发病急危重、极其凶险、死亡率极高,很多患者诊断尚不明确即已休克、甚至死亡。

该病早期症状主要为胸痛、腹痛、背痛,部分患者首发症状即为剧烈腹痛,同时伴有消化系统恶性、呕吐等症状,容易与常见的腹部外科急腹症相混淆,从而不能在发病第一时间引起足够重视,易误诊导致后果严重。故高血压患者平日应积极有效地控制血压,一旦出现剧烈胸背或腰腹部剧痛时需及时就医;当患者腹痛程度与腹部体征不符时,既往有高血压病史时,腹部外科医生应将急腹症与此病进行鉴别诊断,以免延误诊治时机。

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