乳腺癌前哨淋巴结检测技术的相关研究简介

乳腺癌作为女性乳房的杀手,其发病率仍在逐年升高。国外已将乳腺癌前哨淋巴结检测技术纳入临床治疗的常规手段,同时国内部分研究机构也将其纳入临床的治疗手段。此技术所要达到的目的是检测SLN,如果不存在转移,就可以避免乳腺癌患者清扫腋窝淋巴结。因为清扫腋窝淋巴结会带来很多的相关并发症,例

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乳腺癌作为女性乳房的杀手,其发病率仍在逐年升高。国外已将乳腺癌前哨淋巴结检测技术纳入临床治疗的常规手段,同时国内部分研究机构也将其纳入临床的治疗手段。此技术所要达到的目的是检测SLN,如果不存在转移,就可以避免乳腺癌患者清扫腋窝淋巴结。因为清扫腋窝淋巴结会带来很多的相关并发症,例如淋巴性水肿、患侧上肢运动功能及感觉障碍、腋窝区域延迟愈合、皮瓣坏死等等。在国内该项技术已渐成熟,给大部分早期乳腺癌患者带来满意的治疗效果,免除了清扫腋窝淋巴结带来并发症的痛苦,提高术后的恢复速度。针对SLN的研究中,我们也遇到了很多棘手的问题,最终都归结为怎样才能将假阴性率降到最低。其中包括内乳淋巴结是否加入到SLN检测目标之内、微转移的界定范围及微转移对假阴性率带来的影响有多大等一系列的问题。因此我们对研究乳腺癌SLN的临床研究资料进行了仔细分析,并结合临床的实践研究,从中得出了一套如何降低假阴性率、提高SLN检出率的新方案。首先我们将早期乳腺癌的范围缩小到原发肿瘤小于2cm的T1阶段;其次排除造成SLN检出率下降的因素,并将内乳淋巴结纳入SLNB的范围;再次将联合法和高频彩超定位SLN相结合检出SLN,使检出率达到最高;最后采用GeneSearchTM 乳腺淋巴结检测试剂盒联合病理多层切片进行病理检测。上述的诊治体系很可能将假阴性率降低为0,此套方案在国内仍需要得到大量临床病例验证。

2.1 检测方法的研究

国内外SLN的检测技术已日趋完善。我科室在检测SLN时,采用高频彩超定位SLN+术前核素法探测SLN(SLN探测仪结合核医学ECT淋巴闪烁现象)+术中蓝染料定位SLN的方法可以使SLN的检出率达到100%。早期乳腺癌SLN检出率较低跟操作的熟练程度有关,例如彩超定位淋巴结的经验较少,手术切取SLN的技术不熟练等。我科早在几年前就配备高频彩超,对乳腺病灶及淋巴结或转移淋巴结定位有丰富经验,针对腋窝处淋巴结切除的手术操作较熟练。而国内外很少有相关研究机构应用高频彩超定位SLN,这与临床医生不能兼顾彩超检查有关。

2.1.1 高频彩超定位SLN的标准

1、正常的淋巴结声像呈椭圆形,形态规则,长、宽径之比≥2,外周为均匀一致的低回声,中央是淋巴门,呈较大范围的较强回声;CDFI显示:主支发出树枝状分叉血管或者为许多细小分枝,显示中央型血管分布的特征。2、转移的淋巴结声像图表现为淋巴结呈圆形且形态不规则,长、宽径之比<2,低回声皮质不均匀增厚,高回声的淋巴门偏心或者完全消失而表现为低回声,彼此融合且界限不清。CDFI显示:血流分布紊乱,表现为周边环绕或周边穿入多血管供血,呈现周围型血管特征,周边和内部有丰富血流信号,血流速较快,多数淋巴结可以采到动脉血流频谱。因此对于那些SLN出现转移的患者,很可能在应用核素或蓝染料进行标记时,出现无法标记和显像的情况,而在非SLN聚集较多。原因是转移的淋巴结内部受到破坏或淋巴管道阻塞无法到达SLN ,所以高频彩超可在一定程度上排除这种影响因素,降低假阴性率。

2.1.2 应用ECT进行淋巴结定位显像的研究

1、对于术前已经进行原发癌灶切除的,尤其是癌灶位于外上象限的患者,我们不采用淋巴显像。通过研究显示进行手术切除原发灶后,进行淋巴显像有50%左右的患者无法得到SLN显影,考虑原因是手术破坏了乳房内淋巴管道结构,导致核素引流无法连续。2、原发肿瘤较小,触诊考虑淋巴结无转移的患者是产生假阴性率较高的人群。在进行放射性核素注射时,转移因素阻塞淋巴管道,放射性核素无法聚集在有转移的淋巴结,而在无转移的淋巴结中聚集,出现假阴性,此时进行淋巴显像时是不准确的。因此在术前进行淋巴结超声检查排出转移淋巴结是至关重要的。3、现国内通过多家医院研究得出,术前进行ECT淋巴闪烁显像对降低假阴性率无作用,所以术前进行ECT淋巴显像是不必要的。我们通过临床研究后发现,进行淋巴闪烁显像与不进行淋巴闪烁显像的患者的假阴性率无显著差异。这与国外Mc Mates和Burak等研究结果一致。

2.1.3 应用核素+蓝染法检测SLN并针对其注射部位的研究

核素法作为单存检测SLN是目前世界上最准确的手段,我们所采用的放射性药物是99m锝硫胶体(99mTc-SC), SLN探测仪由美国强生公司生产的Nero2000TM前哨淋巴结探测仪配备新型蓝牙γ探头,其灵敏度较之前未升级的产品要高出50%。术前3h注射99mTc-SC,将2ml99mTc-SC(剂量为1.0mCi)分上、下、左、右4点注射到乳晕边缘皮内,用SLN蓝牙γ探测仪在患侧探查有无放射性浓聚的“热点”,在体表做好标记,并参考核医学科应用ECT完成的淋巴闪烁显像所得的结果是否一致。对于注射部位的选择有多种方法,一般我们根据肿瘤所处的位置决定注射点(只针对原发肿瘤未切除的患者)。核素法中常用的注射部位包括肿瘤周围注射法和乳晕下注射法。在国内外多采用乳晕下注射的方法,尤其原发肿瘤位于外上象限位置的患者,如果将核素注射到肿瘤周围,在进行测定SLN时,因注射点离SLN较近影响其测量效果,导致SLN检出率下降。Turner-Warwick证实乳腺最重要的淋巴引流决定方式是源于腺体内腺泡间隙并沿泌乳管走行的最初淋巴管,并且提示乳腺最初的淋巴引流要比肿瘤最初形成的淋巴引流决定SLN更重要。由于多数泌乳管比较靠近乳晕下方,因此通过乳晕下注射确定从乳腺到SLN的最初的淋巴引流是一种较为理想的方法。

国内较常用的蓝染料多为亚甲蓝(又称为美兰)。具体方法是在麻醉成功、术野消毒铺巾后,分4点注射亚甲蓝4ml于肿瘤周围腺体实质或靠近肿瘤皮下,并在注射部位按摩3-5min。5-10min后,在胸大肌外缘作3-5cm长的切口,以便与根治术切口整合。仔细分离皮瓣,沿蓝染示踪的淋巴管解剖寻找蓝染或部分蓝染的淋巴结,将其切除,标记后送检。如在此淋巴结旁寻到尚未染色的淋巴结,也将其一并取出,即可取出一组淋巴结(认定为SLN)。近期文献报道采用乳晕真皮内或皮下组织内注射,可以取得更佳的效果,而是否受肿瘤活检的影响,尚待研究。根据上述观点,无论是核素法还是蓝染法均应该采取乳晕下方注射,同时更进一步证实了Turner-Warwick的观点。

2.2 影响检测SLN的因素

2.2.1 原发肿瘤是否切除

通过研究发现,单纯应用核素法、蓝染法中的一种方法是不可取的,只有通过两者结合方法才能将假阴性率降至较低水平。联合方法在应用时,主要将患者分成两群,一是原发灶未切除,有穿刺病理学诊断的患者。二是原发灶已经切除,有病理学诊断的患者。通过研究对比,第一群患者的SLN检出率要高于第二群患者,主要原因是第二群患者的正常组织结构已破坏,淋巴管道被切断,造成核素及蓝染料引流无法连续,对检出率影响较大。尤其是有SLN转移淋巴管道阻塞的患者及正常淋巴结结构破坏的患者表现的较明显。国内外也有相关报道提出,原发肿瘤切除范围的长径不大于6cm的仍可行SLNB,但SLN无法检出的因素仍存在,很有可能造成检出率下降、假阴性率上升。因此我们建议,对于原发灶已切除的患者尽量避免行SLN活检。而是对高度怀疑乳腺恶性肿瘤的患者采取细胞学穿刺病理诊断。

2.2.2 肿瘤体积较大影响检出率

首先保证原发肿瘤为单发,我们划定原发灶大小的界限是≤2cm的原发肿瘤,是进行SLN活检的适应症。研究表明,原发肿瘤越大,检出率越低,假阴性率升高。有报道称,肿瘤过大(d≥5cm)者,其前哨淋巴结检出失败的原因可能为淋巴结完整性受破坏,其示踪剂的能力下降所致。Noguchi等报道674例SLN活检,其中直径小于1.6cm的肿瘤并未出现假阴性病例。原因是较大肿瘤转移率高,易阻塞淋巴管道,放射性核素无法聚集在有转移的淋巴结,而在无转移的淋巴结中聚集,造成假阴性率升高。因此,肿瘤越小,出现假阴性的机会越小。

2.2.3 患者的年龄影响检出率

McMaster等发现50岁以上年龄组前哨淋巴结的发现率低。可能是老年患者的淋巴组织被脂肪组织替代,且淋巴结的密度也降低,减少其对放射性胶体的迟留,影响SLN发现。因此对于高龄患者暂时不纳入SLNB的范围之内。

2.2.4 术前化疗或既往有腋窝区手术史和放疗史可能导致肿瘤淋巴引流途径的的变异

因为手术创伤及放疗后组织变性,均会不同程度的改变淋巴的引流途径,所以这样的患者是无法行SLNB的。

2.2.5 输入淋巴管有转移性癌栓或慢性淋巴管炎均可能造成SLN不能染色,从而无法检出

对于这样的患者,首先需要排除淋巴管炎的可能性。对于癌栓的患者多是由于原发灶较大,转移性癌栓形成可能性较大,早期乳腺癌患者形成癌栓的可能性较小,但也不能排除该因素存在。因此进行SLNB时,必须要求我们在切取活检SLN时,扩大SLN区域的探查,将染色区域淋巴结切除,并将其周围部分或未染色的淋巴结也一并切除,尽最大可能的提高检出率。

2.3 内乳淋巴结(intemalmammary lymph nodesMNS)对SLNB的影响的研究

MNS在乳腺癌SLNB中占有非常重要的地位。之前很多相关研究都没有将MNS列入该研究之内,从而忽略了内乳造成的假阴性患者。已有研究表明MNS的转移状态,可作为乳腺癌重要的独立预后因素之一,对腋窝淋巴结阴性的患者,MNSB可以改变早期乳腺癌病人的分期、治疗和预后。

近几年,一些相关于MNS的报道相继发表。他们认为MNS在一定程度上会造成假阴性。 Paredes等报道383例SLNB患者中有55人发现内乳SLN阳性,其中2例有转移,该2例为假阴性病例,因此内乳SLN的研究应该加入乳癌SLNB范围之内。从解剖角度看,胸骨旁淋巴结位于距胸骨外缘3cm以内位置,多沿胸廓内血管排列,淋巴结数目在3-7枚左右,平均4枚,多在前3个肋间隙中。淋巴结夹于胸骨外缘肋间肌筋膜和胸膜间的脂肪组织内,此区域Haagensen称为内乳区。针对乳腺淋巴引流的研究结果显示:ALNs:接收64%-95%的肿瘤引流,其中有9%-45%引流到MNS,有1%-5%的肿瘤单独引流到MNS。对于不同象限的肿瘤,引流至内乳淋巴结的几率也不相同。Estourgie和Byrd等共同研究了MNS对不同象限肿瘤的引流,其结果显示外上象限的肿瘤最少引流到MNS(10%-10.4%),在内下象限的肿瘤是最少引流到MNS(25%-52%),对于外下象限及内上象限引流至MNS的几率介于10.4%-25%之间不等。无论癌组织位于哪个象限,无法触及的乳腺癌更容易引流至MNS(P=0.001)。原因是不可触及肿瘤位置较深的缘故。Paredes等采用核素法在所注射的391个肿瘤中,14.1%显示出了内乳淋巴链的引流,此比例低于其他报告的研究结果,可能是肿瘤深部注射较少的缘故。除外浅部皮下注射肿瘤,内乳区显像几率是17%(包括瘤周和瘤内深部注射);除此之外,258例外侧象限肿瘤中有10.5%内乳淋巴链显像,而117例内侧象限肿瘤则有23.1%的显像率,两者之间的差异具有统计学上的意义。

所以在进行乳腺癌SLNB的过程中,对注射部位的判断要求就更高了。我认为注射点的选择,首先需遵循乳晕周围注射为前提,对于较难触及或不可触及的肿瘤除了乳晕下注射外,还需要进行深部瘤体周围注射,进行腋窝方向SLN和MSLN的双重检测,这样可以准确的预测患者的分期及预后,把SLNB做到更精细、准确,将假阴性率降到最低。

2.4 微转移的研究

乳腺癌SLN的研究中,争论的焦点就是假阴性率的发生。造成假阴性率的因素是多方面的,有人认为微小转移灶是造成假阴性最关键的因素。SLN的微转移从病理学角度来说,一般将脱离原发灶进行镜检的恶性肿瘤细胞沉积小于2毫米的称之为微转移,而Martin Martinez等人认为大于0.2毫米且小于2毫米才是是微转移的范围,而小于0.2毫米可能不具有临床实际意义。现有的病理检测手段从刚刚开始的连续病理切片到联合术中快速免疫组化,相继又出现了一系列新的研究方法。如免疫荧光法、巢式RT-PCR、荧光定量RT-PCR、RT-PCR联合southem杂交术等。从以上检测手段可以看出,逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)正成为一种检测微转移的新方法。其标记物中研究最多的是细胞角蛋白19(CK19)和人乳球蛋白(hMAM),其中CK19作为检测乳腺癌骨髓微转移和淋巴结微转移的标记物已很明确,主要原理是乳腺癌是一种上皮细胞的肿瘤,具有上皮性来源的细胞生物学特征,但是骨髓及淋巴结本身无上皮性抗原表达;hMAM是Watson等在1996年用差异显示技术分离到的,它是一种新的乳腺组织特异性基因,位于染色体11q13编码1个KP10的糖蛋白,它具有两大特点:①其表达只限于成人乳腺组织、乳腺癌细胞株;②在乳腺癌原发灶中的表达则明显高于正常乳腺组织。Mitas等用定量实时RT-PCR法检测乳腺癌微转移,得出hMAM是最准确的诊断标记物。Marchetti等通过RT-PCR技术来研究乳腺癌患者的淋巴结微转移,发现hMAM要比包括CK19、CEA和MUC-1在内的其他7种标记物更为敏感和特异。

比利时布鲁塞尔自由大学的Martin Martinez等人做了前瞻性的研究。他们应用GeneSearchTM 乳腺淋巴结检测试剂盒(由美国新泽西州Warren的Veridex公司生产)对78例乳腺癌患者进行SLN检测。如果发现病灶尺寸大于0.2毫米,则被认为受试标本阳性。结果显示在78名患者里,应用该试剂盒对75人的检测结果得到了组织学检查结果的印证,总体的一致性为96%、特异性97%、敏感性92%。此试剂盒的阳性及阴性预测值分别为86%(12/14)和98%(63/64)。有趣的是,经观察发现,转移癌的组织尺寸与由周期时间和阳性比率(p值≥0.71,所有p值<0.0001)反映的检测标志物表达水平存在有统计学意义的关联性。因此得出该试剂盒对于尺寸大于0.2毫米淋巴结转移癌的检测能力与永久切片组织学检查的检测能力近似。同时,具有能够客观、快速得到结果的优势,可以用于术中决定是否需要清扫腋窝淋巴结。此项研究的设备将于2010年投入使用,届时国内将开展此项研究工作,大大方便了术中SLN的检测工作。

20世纪70年代初Fisher提出乳腺癌是全身性疾病,在乳腺癌早期就能经血循环转移的理论。如果该理论正确,作为乳癌根治术重要内容的腋窝淋巴结的局部治疗将不会影响患者的预后。为验证该学说,他于1971年领导设计并实施了NSABP B-04试验。他是最早通过多中心大规模随机对照研究方法验证他提出的新理论的临床试验。将乳腺癌患者共分3组,并随访25年。2002年在新英格兰医学杂志上发表了随访结果。各组间无远处转移生存率无显著差异。该研究结果证实乳腺癌患者无淋巴结转移,做淋巴结清扫是不必要的。即使以后出现淋巴结转移再实施手术也不会影响长期生存结果。这是在外科询证医学治疗观念的里程碑。Fisher的理论第一次直接动摇了Halsted的乳腺癌根治性手术的理论基础。2001年美国ASCOt会议上Giuliano报道了一项前瞻性研究结果,认为有无微小转移对其生存率无任何影响。当然也有人认为对微小转移的治疗,可改善乳腺癌患者的生存率。

从以上观点中我们做了以下总结:一个乳腺癌患者只要我们能准确检测到SLN,同时检测到淋巴结内大于0.2毫米的转移灶,我们就要对其进行根治性的手术,术后仍需要全身性治疗。而转移灶小于0.2毫米的,考虑可避免腋窝淋巴结清扫。

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