不孕症治疗之我见

目前我国不孕不育发生率在15-20%左右,约有近4000万不孕不育患者,且每年以数十万的速度递增,不孕不育不是一个单纯的家庭问题,据调查报道,30%的人因不孕不育导致离婚。不孕症指夫妇正常性生活一年未避孕未怀孕,这其中说的正常性生活是指每周两到三次,过频或过少,都不利于生育。其实

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目前我国不孕不育发生率在15-20%左右,约有近4000万不孕不育患者,且每年以数十万的速度递增,不孕不育不是一个单纯的家庭问题,据调查报道,30%的人因不孕不育导致离婚。不孕症指夫妇正常性生活一年未避孕未怀孕,这其中说的正常性生活是指每周两到三次,过频或过少,都不利于生育。其实,不孕症也算是一种条件致病。如有生育要求,则属于不孕症。如无生育要求,则不孕就不算一种疾病了。

对于不孕症的治疗,最重要的是找到引起不孕症的原因,然后对因治疗。引起不孕症的病因复杂多样。如女方:排卵障碍、输卵管障碍、生殖道良性或恶性肿瘤、内分泌异常、过度肥胖、过度消瘦、甲状腺异常、肾上腺异常、胰岛素异常等等都可能引起不孕;男方:精液活力异常、数量异常、精子畸形、顶体酶缺乏、染色体异常、精索静脉曲张、输精管梗阻、生精障碍、内分泌异常等等也可引起不孕。因为原因众多,检查繁琐,治疗方式复杂,因人而异。最重要的是,对于女性,最佳生育年龄应该是30岁之前。最好不要超过35岁。由于女性卵巢功能何时减退,不能单从体检上估计出来。从全球的大样本分析,女性37岁-38岁后,卵巢功能明显下降。女性卵巢功能下降的第一个临床表现,不是月经紊乱,是生育力明显降低。所以,不孕症的治疗,不能拖延时间。对于女性来讲,越年轻越好。不孕症的治疗方案很多,因人而异。包括对于不排卵者进行促排卵治疗;对输卵管积水者,行宫腹腔镜联合手术,根据手术情况,考虑是否保留输卵管,术后试孕或者输卵管进行手术,术后行试管婴儿;对于内分泌异常者,如垂体、甲状腺、肾上腺、胰腺问题者,需要内分泌治疗;对于男方精液异常情况,可选择人工授精、试管婴儿、口服药物治疗及手术治疗等。试管婴儿是不孕症治疗的最后一步,是其他的辅助生育办法都用了还没妊娠,最后才不得不做的。试管婴儿的成功率也不是百分之百的,北京协和医院生殖中心、浙江省妇保院成功率为40-60%。有许多的人误认为,自然怀孕生的孩子比不上试管婴儿,或者说自然怀孕的孩子比试管婴儿的好,其实都不对。自然怀孕是优胜劣汰的结果,有自然流产、有胎儿畸形等。试管婴儿现在的技术分三种:一是精、卵放在一起,自然选择受精,和自然怀孕差别不大(俗称第一代试管婴儿);一是卵母细胞浆单精子注射,将单个精子注射至卵泡浆内,人工辅助受精(只适合于精卵结合异常、精子数量极少或有染色体异常的人群,俗称第二代试管婴儿);三是卵母细胞浆单精子注射后再行遗传学的诊断,即先进行第二代试管婴儿技术胚胎发育后取胚胎细胞做染色体培养,将染色体发育无异常的胚胎植入子宫内(俗称第三代试管婴儿)。试管婴儿仍不可避免流产或失败,甚至有的人出现宫外孕、卵巢过度刺激综合征,出现胸水、腹水,危及生命。试管婴儿的第一代、第二代、第三代之间也没有好坏之分,只是适应症不同而已。

下面介绍一些不孕不育的相关问题。

一、不育相关基本检查

针对不同方面的因素进行基本的检查,如男方精液常规检查;女方:查排卵,输卵管,宫腔。

A、男方检查:

很多人认为,生孩子是女人的事,与男方无关,其实不然,据世界卫生组织一项研究报告显示:20%的不育病例问题症结在男方,原因在女方的占38%,夫妇双方同时存在问题的占27%,剩下的15%为不明原因的不育症。现实生活中的不孕夫妇男方因素越来越高。究其原因不外乎是人类赖以生存环境的不断恶化、不良生活习惯的增多,使男性患上无精子、少精子、弱精子,如男性抽烟喝酒影响精子,过度劳累,曾患睾丸结核、腮腺炎、精索静脉曲张等,都会影响精子的质量。男方检查非常简单,查精液,无创伤,而且是首要的检查项目。

B.女方查卵巢:

查有无排卵,可以查血孕激素,正常情况下在预计下次来月经的前7天时孕激素达到峰值,查孕激素了解有无排卵及黄体功能。这样相对精确了解有无排卵。但是有创检查,我们有简单方便有效地办法,那就是每天早上测基础体温或B超监测卵泡。对于B超监测卵泡,不要只看到卵泡增大至2cm就不再做了,应该再做一次,看到增大的卵泡消失,才算是排卵。在排卵后7天,最好再复查一次血孕酮,了解数值多少,可以评估黄体功能。当然了,如果患者能坚持测量基础体温,也是一种比较理想了解卵巢功能的一种办法,而且,省钱(费用就是体温计3元)。

C.女方查输卵管:

据统计,不孕病人中输卵管不通导致不孕约占1/3。输卵管具有输送精子、卵子和受精卵等。输卵管不通最常见的是输卵管炎和结核感染。性传播疾病越来越多,引起盆腔粘连,造成不育。尤其是人工流产后、分娩后、手术后的炎症感染、泌尿系统炎症感染、月经期过性生活、子宫内膜异位、严重的阑尾炎也可能波及输卵管而使其阻塞、粘连、积水而致输卵管不通。此外,先天性畸形、输卵管发育不良、扭曲、功能障碍及息肉等,都可引起输卵管不通。对于输卵管检查,大多数患者选择通液术。其实检查输卵管是否通畅的方法很多,如:输卵管碘油造影、宫腔镜下插管通液、腹腔镜下输卵管通液等等。现在认为尽可能不做通液,因为通液对阻塞的输卵管通不开,压力加大还会破裂,对于通而不畅的输卵管多次通液可造成炎症甚至引起积水。常用的是子宫输卵管造影,造影片子可以清楚地显示子宫和输卵管的形态。对于积水的输卵管,很多患者喜欢先考虑吃中药治疗,其实是没用的,应行腹腔镜手术处理积水。如果检查单侧不通,或通而不畅,可试孕3-6个月,如失败或宫外孕,则需要行宫腹腔镜检查。不建议反复做输卵管造影术。如果既往做过输卵管造影,没有明显异常,经过试孕半年后仍不怀孕者,不需要再做造影,应该做宫腹腔镜检查了。宫腔镜下输卵管插管了解输卵管通畅度,不作为推荐,不如造影简单方便。

二、不孕不育宫、腹腔镜检查指征

宫腹腔镜检查,是不孕症治疗环节中一个重要的一环,也是被很多人忽略的一环。很多人认为宫腹腔镜损伤大、费用高,用其治疗不孕症,不如直接做试管。其实这是非常错误的想法。宫腹腔镜检查,不单单是去了解输卵管情况、盆腔情况,而且,会根据检查结果去进行相应的治疗。比如做输卵管积水的再通、盆腔粘连的松解术、盆腔内膜异位病灶的去除、宫腔粘连的松解术等。更宝贵的是,可以根据患者盆腔、宫腔、输卵管的形态,为以后的不孕治疗提供指导性意见,是继续自然受孕?促排受孕?还是尽早做试管婴儿?做过宫腹腔镜者,会有这个答案。对于女性来说,对其怀孕率影响最大的是什么?是年龄。宫腹腔镜可以争取最大的时间去找到不孕原因,做出正确的不孕治疗的指导性意见。如果输卵管积水、宫腔粘连者,不经宫腹腔镜处理,直接做试管,则很难妊娠,这样,既花费巨大,有收效甚微,得不偿失。

卵管不通、积水问题引起的不孕不育,子宫内膜异位症、不明原因的盆腔包块、子宫肌瘤直径大于4cm、怀疑盆腔有病变可能等等,需要做腹腔镜检查。子宫纵膈、子宫内膜息肉或粘膜下肌瘤等,或子宫内膜出现问题,需要做宫腔镜检查。

如精子、排卵、输卵管检查均正常,半年之内仍未怀孕,也需要做宫腹腔镜检查以排除盆腔内异症、盆腔粘连等病因。既往做过输卵管造影术,未发现问题或者通而不畅、一侧不通等问题者,经过试孕后不孕者,也需要尽早行宫腹腔镜检查。

三 辅助生育:人工授精、试管婴儿

人工授精的适应症包括:男性生殖力低下、宫颈因素、射精障碍、特发性/不明原因的不孕、免疫性不孕、子宫内膜异位症。选择人工授精的前提是女方输卵管通畅。如女方排卵障碍,可进行促排卵+人工授精以提高妊娠率。

试管婴儿的适应症为:排卵障碍、子宫内膜异位症、输卵管梗阻、严重的精液异常、不明原因不孕、免疫性不孕。试管婴儿技术包括控制下促排卵(一次促出10-20个卵泡)、经阴道B超引导穿刺取卵、体外与精子受精、受精胚胎体外培养3-5天、将培养后的胚胎移植入宫腔、应用黄体酮保胎。

不孕症的治疗,是寻找病因—治疗—试孕—怀孕或寻找病因—治疗—试孕—不孕—继续寻找病因—治疗的循环过程。引起不孕的原因众多,且还有部分人根本找不到原因,即不明原因不孕。所以,不孕症治疗周期长,需要患者有很好的依从性、严格按照医生意见来院做相关的检查和治疗。经过正规的检查和治疗,一般人都会在半年或一年内给出决定性意见:是可以继续试孕还是尽早试管婴儿。不孕症的治疗,也是一个宜早不宜迟的事情,女人的卵巢功能是不会倒退的,只能是一天不如一天,怀孕的事,越早越好。

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