普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤专家共识(转载)

婴幼儿血管瘤(infantile hemangioma,IH)是常见的良性肿瘤,由增殖活跃的内皮样细胞构成。其生长速度在个体间差异很大,有些生长缓慢,有些则生长迅速,难以预测。尽管大多数血管瘤不需处理,但约12%的病例表现复杂,出现一系列并发症,包括畸形、溃疡、出血、视力损害、呼

正文

婴幼儿血管瘤(infantile hemangioma,IH)是常见的良性肿瘤,由增殖活跃的内皮样细胞构成。其生长速度在个体间差异很大,有些生长缓慢,有些则生长迅速,难以预测。尽管大多数血管瘤不需处理,但约12%的病例表现复杂,出现一系列并发症,包括畸形、溃疡、出血、视力损害、呼吸道堵赛、充血性心衰甚至死亡,需要积极治疗。遗憾的是,目前尚无公认的血管瘤治疗指南,治疗方法的选择主要基于专家意见和观察性研究,缺乏对药物治疗效果和安全性评价的前瞻性研究资料,也缺乏对治疗标准和疗效评价客观指标的共识意见。上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面-头颈肿瘤科郑家伟

目前,用于治疗血管瘤的药物主要有皮质类固醇激素、α干扰素、长春新碱以及最近用于临床的普萘洛尔。自2008年首次报道口服普萘洛尔治疗血管瘤以来,大量临床研究(病例报告和病例系列报告)对其疗效和安全性进行了评价,发现其对血管瘤迅速有效,患者耐受性良好,诱导血管瘤消退的作用优于其他治疗方法。但多数为回顾性研究,缺乏临床Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期前瞻性临床随机对照试验,用药时机、剂量、方案、不良作用监测等,各个单位很不一致。

2012年12月,来自12家单位、5个不同专业的28名专家汇集芝加哥,举行共识会议。与会专家临床经验丰富,治疗病例逾千例。根据现有文献资料,就普萘洛尔治疗血管瘤的相关问题达成了共识,现介绍如下。

1.治疗时机

当血管瘤患者出现并发症,如溃疡、出血、视力损害或畸形时,应及时治疗。

治疗PHACE综合征:PHACE综合征为皮肤神经血管综合征,约在1/3的大型面部血管瘤患者中出现,特征是头颈部大型、节段性血管瘤,先天性脑、心、眼和(或)胸壁畸形。此类患者服用普萘洛尔,有引起急性缺血性休克的可能,治疗前应行头颈部MRI或MRA检查,以及心脏影像学检查。如利大于弊,建议用最小剂量,逐步加量,住院密切观察。

2.禁忌证和询问病史

治疗前,应对患者潜在的风险进行评估,并仔细询问病史,检测心率、血压和心肺功能。病史询问应侧重于喂养情况,有无呼吸困难、呼吸急促、出汗、哮鸣、心脏杂音、心传导阻滞或心律不齐家族史。相对禁忌证包括心衰、心源性休克、窦性心动过缓、低血压、Ⅰ度以上传导阻滞、支气管哮喘、药物过敏等。

3.心电图(ECG)检查

不主张对所有患儿进行ECG检查,但下列情况下应考虑ECG检查:①新生儿(<1个月)心率<70次/min,婴儿(1~12个月)心率<80次/min,儿童(>12个月)心率<70次/min;②有先天性史;③有心律不齐病史或听诊有心律不齐。

4.用药方案

根据年龄,将患者分为2组,分别住院或在门诊治疗。年龄≤8周的婴儿,社会保障差或有其他伴发疾病影响心血管系统、呼吸系统(包括呼吸道血管瘤)或需要维持血糖水平的婴儿,建议住院治疗1。年龄>8周、社会保障良好、无严重伴发疾病的婴儿,可在门诊治疗,定期监测。

5 .心血管系统监测

口服普萘洛尔后1~3 h,心率和血压的变化最明显,治疗前、开始用药后1 h和2 h,每次增加剂量(0.5 mg/kg·d)时,应监测心率和血压变化,包括在达到目标剂量时,至少检测1次。如果心率和血压不正常,应监测至正常为止。治疗效果在首次用药后通常最为显著,因此,在不改变剂量或未出现伴发疾病时,没有必要重复做心血管系统监测。心动过缓需及早发现,因为检测儿童的血压并不容易,而测定心率相对简单,且根据心率变化可以判断是否心动过缓,判定标准如下:①新生儿(<1个月)<70次/min,1~12个月婴儿<80次/min,>12个月儿童<70次/min。

1~6个月间,婴儿血压变化很大,无统一标准数据。而且,大多数儿童正常血压表格基于听诊测量,用于评价高血压或低血压。示波仪器虽使用方便,但读数与听诊不一致,因此,获得新生儿和婴儿的准确血压值十分困难,需要有经验的专科医师相助。婴儿应置于暖房、静息,清醒或睡眠均可。需使用大小合适的袖带,袖带的充气部分应覆盖上肢的75%以上,长度至少应为上肢长度的2/3。收缩压低于下列指标,应视为异常。①新生儿:<57 mm Hg(5点示波值)或64 mm Hg(2次听诊);②6个月:<85 mm Hg(5点示波值)或65 mm Hg(2次听诊);③1岁:<88 mm Hg(5点示波值)或66 mm Hg(2次听诊)。在开始用药或增加药物剂量期间,心率和收缩压低于上述指标的患儿,应作为高危人群予以密切监测。每次增加剂量后1、2 h,应监测心率和血压,动态心电图监测(Holter monitoring)不作为常规监测手段。

6.预防低血糖

虽然出现低血糖的体征或症状需要及早干预,应采取措施,降低低血糖的风险。由于低血糖的发生个体差异很大且无法预测,不推荐作常规血糖监测。普萘洛尔应在白天进食后服用,<6周的婴儿应至少4 h喂食1次,6周~4个月的婴儿至少5 h喂食1次, 4个月的婴儿至少6 ~8 h喂食1次。如服药期间出现重病,尤其是限制经口进食的疾病,应予停药。因镇静需要禁食而进行手术操作或影像学检查时,应静滴含葡萄糖液体。早产儿或同时服用影响血糖水平的其他药物者,服用普萘洛尔应特别当心。

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