人工瓣膜置换术后抗凝“法则”

2016-08-01心健康梦飞扬人工瓣膜置换术后抗凝“法则”:对于瓣膜性心脏病患者,无论是置换机械瓣还是生物瓣,术后血栓并发症的风险仍较大,需要进行抗凝治疗。尤其是机械瓣置换者,血栓形成风险更大,或需终生抗凝治疗。对于瓣膜置换患者的具体抗凝措施,一直以来争议较大。为此,2014年

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2016-08-01心健康梦飞扬

人工瓣膜置换术后抗凝“法则”:

对于瓣膜性心脏病患者,无论是置换机械瓣还是生物瓣,术后血栓并发症的风险仍较大,需要进行抗凝治疗。尤其是机械瓣置换者,血栓形成风险更大,或需终生抗凝治疗。对于瓣膜置换患者的具体抗凝措施,一直以来争议较大。为此,2014年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)瓣膜病患者管理指南对此专门给出了推荐建议。

  一、机械瓣置换术后抗凝

  指南指出,对于机械瓣置换者来说,利用维生素K拮抗剂(VKA)进行抗凝治疗较为有效。在治疗过程中,国际标准化比值(INR)应维持在一定范围内。此外,若无禁忌,患者均应在VKA基础上服用阿司匹林,要点如下。

1.对于机械瓣置换者,应进行VKA治疗,并监测INR(Ⅰ,A)。

  越来越多的数据显示,VKA抗凝有利于预防瓣膜内血栓形成(OR=0.11)及血栓事件发生(OR=0.21)。治疗时,应根据患者的合并症、瓣膜类型及位置来选择适合的VKA治疗策略和INR目标值,进而减少缺血性卒中、脑血管事件及全身性栓塞等血栓事件的发生及相关死亡。值得注意的是,若VKA抗凝时,INR不达标,则可首先启用肝素使INR达标。

  2.若患者无栓塞危险因素,或使用双叶瓣膜、单叶翻转式瓣膜进行机械主动脉瓣置换术(AVR),则推荐INR目标值为2.5的VKA抗凝治疗(Ⅰ,B)。

  3.对于利用旧式机械瓣,或伴有房颤、既往血栓病史、左心室(LV)功能障碍等其他栓塞危险因素的机械AVR患者,推荐INR目标值为3.0(2.5~3.5)的VKA抗凝治疗(Ⅰ,B)。

  4.推荐机械二尖瓣置换术(MVR)患者,进行INR目标值为3.0的VKA抗凝治疗(Ⅰ,B)。

  5.除外VKA,阿司匹林(75~100 mg/d)也推荐用于机械瓣置换者(Ⅰ,A)。

  6.口服直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂对机械瓣置换者有害(Ⅲ,B)。

  研究表明,采用新的抗凝药达比加群治疗时,机械瓣内有血栓形成。RE-ALIGN试验也因达比加群的血栓和出血事件过多而提前终止。美国食品与药物管理局(FDA)指出,直接凝血酶抑制剂(达比加群)或Xa因子抑制剂(阿哌沙班、利伐沙班)禁忌用于机械瓣置换者中。

  二、生物瓣置换术后抗凝

  1.对于生物瓣膜置换的患者,应考虑使用阿司匹林(75~100 mg/d)(Ⅱa,B)。

  2.对于生物MVR或瓣膜修复的患者,术后头3个月应考虑INR目标值为2.5的VKA抗凝治疗(Ⅱa,C)。一般来说,术后24~48小时内,患者的出血风险可接受时,可进行肝素治疗;进行3~5天肝素与VKA的联合用药后,在INR达到2.5时,即可停用肝素;3个月后大部分患者可停用VKA,但伴血栓形成危险因素的患者,应终生进行VKA抗凝治疗(INR:2.0~3.0)。

  3.对于生物AVR患者,术后头3个月应考虑INR目标值为2.5的VKA抗凝治疗(Ⅱb,B)。

  此外,直接凝血酶抑制剂和Xa因子抑制剂在生物瓣置换者中尚缺乏疗效和安全性数据,故不推荐其应用于此类患者中。

  三、经导管主动脉瓣置换术(TAVR)后抗凝治疗

  对于TAVR患者,术后头6个月内,应考虑应用阿司匹林(75~100 mg/d)联合氯吡格雷(75 mg/d)进行治疗(Ⅱb,C)。

前瞻性随机临床试验表明,利用球囊扩张进行经导管主动脉瓣置换术(TAVR)时,应在术后头6个月内,采用阿司匹林联合氯吡格雷进行双联抗血小板治疗(DAPT),以最大程度地降低血栓风险。另一小型前瞻性随机临床试验则显示,上述DAPT治疗并不优于阿司匹林单药治疗,术后30天或6个月时,不良心血管事件所组成的复合终点无显著差异。

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