纠结的选择:“开胸”还是介入?

先天性心脏病是人类最常见的出生畸形之一,严重危害患者的健康乃至生命。但是,随着现代医学技术的不断进步,不仅大多数先天性心脏病已经可以根治,而且治疗手段也越来越趋向多样化和微创化。早年先天性心脏病的治疗主要通过外科开胸手术的方法,创伤和风险相对较大;而近30年发展起来的介入技术,为

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先天性心脏病是人类最常见的出生畸形之一,严重危害患者的健康乃至生命。但是,随着现代医学技术的不断进步,不仅大多数先天性心脏病已经可以根治,而且治疗手段也越来越趋向多样化和微创化。早年先天性心脏病的治疗主要通过外科开胸手术的方法,创伤和风险相对较大;而近30年发展起来的介入技术,为微创治疗先天性心脏病提供了新的选择。

然而,治疗手段的多样化在提供了更多选择的同时也为患者甚至医生带来了新“纠结”。在临床上经常会碰到病人或家属咨询究竟该选择做开胸手术还是介入手术的问题。而鉴于目前国内医学界并未对手术方式的选择做明确的界定,所以通常医生会解释两种手术方式的利弊,然后把选择权交给病人。但是在大多数临床中心,这两种手术通常是由不同专业的医生分别开展的,鉴于专业视野和倾向的不同,往往每个医生都难以给出很客观全面的解释,且经常会出现夸大或忽视某些优缺点的情况,结果常常是同样的疾病咨询不同的医生会得到不同的结果。

在这篇文章里,我会针对开胸和介入手术的不同点,尽可能客观、全面的阐述这两种方法的优缺点,以便给患者的治疗选择提供参考。

首先,我们来了解下介入手术可以解决的病种。

随着医学和技术的进步,已有越来越多的先天性心脏病可以通过介入治疗,但最主要的还是四种最常见的心脏畸形:动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、房间隔缺损、室间隔缺损,这四种畸形占了先天性心脏病患者的大多数。其中动脉导管未闭和肺动脉瓣狭窄已经被业内公认首选介入治疗,所以目前除了很少数条件不理想的患者外,大多数患者的手术都选择了介入治疗。而房间隔缺损和室间隔缺损只有部分患者有条件做介入手术,所以这两种畸形是目前临床上常常面临介入或开胸选择的主要疾病。

接着,我们就以室间隔缺损或房间隔缺损为例简单了解下开胸和介入手术的过程。这两种病都是心脏的间隔(相当于两个房间中间的墙)上有个“洞”(也就是缺损)导致血液分流,手术的目的就是要封住这个洞阻断异常的血流。

开胸手术要在全身麻醉状态下做。这个麻醉要让患者的呼吸完全停止,所以要在气管里插上管子连接呼吸机进行辅助呼吸。根据手术切口的部位不同,分为正切(切开胸骨)和侧切(切开右胸肋骨之间的肌肉),这两种方式的差异主要在于侧切伤口相对隐蔽、美观,而创伤性上并没有明显差别。由于侧切伤口离心脏较远,视野较小,会略微增加手术的风险,但在普通的房、室间隔缺损手术中不太明显。进入胸腔后要进行体外循环,就是将和心脏相连的大血管切开和体外循环机器相连,这部机器相当于一个人工心脏暂时代替自己的心脏推动血液循环。然后让患者的心脏停止跳动,切开心脏,找到心脏的缺损,将一个和缺损大小形状相当的补片(一般是涤纶片,也可以是自体的心包)缝补在缺损上,小的缺损也可以不用补片直接缝合。然后缝好心脏的切口,让心脏恢复跳动,停止体外循环。最后缝上胸部的切口。由于心脏的伤口通常会有段时间的渗血,术后还要在胸腔里插根引流的管子。对于术后心跳不正常的患者有时还要装个临时心脏起搏器。患者下了手术台后通常要在重症监护室里继续监测生命体征,麻醉药镇静和呼吸机辅助呼吸,待患者病情稳定了才可以让患者苏醒和拔出气管插管。一般术后12-24小时可以进食,3天可以下床,1周可以出院。术后需要伤口护理2周。

介入手术对于能配合的大孩子和成人可以在完全清醒的局部麻醉状态下做。对于不能配合的低龄患者一般采用基础麻醉,即通过静脉用镇静药使患者处于睡眠状态,而仍保持自己的呼吸,所以通常不用气管插管。手术部位一般是大腿根部的股静脉,先穿刺血管放入一个血管鞘(类似静脉输液时的套管针,但要粗得多,直径2-3毫米),通过这个鞘我们送入一根直径1-2毫米的细管,在X线的观察下顺着血管进入心脏,通过缺损的部位,接着顺着这个路径换上一个更粗的鞘管(直径3-4毫米)到达缺损的部位,通过这个鞘管送入一枚封堵器堵上缺损。封堵器是由镍钛记忆合金的金属丝编织成的,为两个紧贴的圆盘形状,中间是圆柱形的“腰部”,里面有内衬纤维。封堵器具有很好的弹性,进入鞘管时能变成一个细条,从鞘管释放出来后恢复原来的形状,通过“腰部”膨开堵住缺损,两个圆盘紧扣间隔的两侧使固定在间隔上。封堵器具有从小到大的一系列型号,手术医生会根据缺损大小选择合适的型号来封堵。封堵后手术医生会评价封堵的效果,包括通过心脏超声和造影判断封堵得是否严实,通过推拉封堵器看封堵器是否夹得牢靠,观察心电图有无改变,有肺动脉高压的还可以测量肺动脉压是否下降。刚堵上缺损时封堵器还连在一根钢索上,这时如果觉得不合适可以随时收回鞘管。如果效果理想就可以让封堵器和钢索脱离,让封堵器永久呆在心脏间隔上。手术结束大腿根部拔出鞘管后要包扎绷带止血,平躺6-8小时后解除绷带。手术后可以直接回病房,局部麻醉的可以马上进食,基础麻醉的需麻醉清醒后(约术后半小时)再进食。术后第二日就可下床甚至出院,伤口也无需特殊护理。术后3个月左右心脏的细胞就会逐渐爬上封堵器(内皮化),最后把封堵器完全包裹在心脏自己的“肉”里,这时封堵器就相当于为心脏间隔搭了个架子,让心脏长出了额外的“肉”补好了缺损。

最后,我再从以下几个患者常常比较关心的方面分别解析开胸和介入手术的差异点。

(一)适应证和成功率

介入手术的适应证相对较窄,只有一部分条件好的患者才有机会做介入手术。评价介入手术条件时要考虑患者体重、缺损大小、缺损部位、缺损和周围结构的关系等。虽然术前超声心动图对介入条件的评判绝大多数情况准确,但也有偶尔判断失误的情况。对于条件不理想的患者进行介入手术会增加手术风险,甚至造成手术失败。开胸手术则几乎没有条件限制,无论缺损的大小、部位如何均可以手术修补。因此一般来说开胸手术的成功率要大于介入,这也是介入手术最重要的弊端。目前全国先心病介入总成功率98%左右,而外科简单先心病手术成功率能接近100%。但是,对于介入条件理想的患者,介入的成功率也能接近开胸手术。

(二)死亡率

介入手术创伤小,操作相对简单,手术死亡率很低。近几年全国介入手术的死亡率仅0.03%;我中心开展先心病介入手术近30年,仅死亡3例。开胸手术由于创伤大,手术涉及的环节多,发生并发症机会多,死亡率相对较高。

(三)手术时间

开胸手术时间一般在2个小时以上。介入手术时间一般0.5-1小时,其中房间隔缺损介入封堵因操作简单仅需十分钟左右。

(四)远期效果

开胸手术至今已有上百年历史,效果和并发症均较为清楚;而介入手术只有30年,相比较而言具有更多的远期不确定性。但是介入手术在应用到病人身上之前是经过一系列严格的理论论证、动物试验和临床试验的,目前为止国内外数百万患者的临床应用结果也证明是安全有效的。介入封堵器是用镍钛记忆合金丝编织而成,柔软富有弹性,并且是人体组织相容性的。封堵器封堵后不久即被心脏自身组织包裹,不再直接接触血液。另外现在的封堵器都是消磁处理的,不会触响安检仪,也能够安全进行磁共振等检查。虽然介入手术的远期效果还有待进一步观察,但其风险相对于先心病本身来说是微乎其微的。事实上我们现在的很多新药应用也不过二三十年时间,如果要求对远期影响100%确定的话,我们只能使用100年前的药物。

(五)放射损伤

介入手术目前为止还是主要在X线下做的,对患者和医师都有一定的放射照射,这也是介入手术最重要的弊端之一。介入手术不直接打开胸腔,X线就是手术医生的“眼睛”。但介入手术也不是整个过程都在X线照射下完成,比如一个经验丰富的介入医师完成一台房间隔缺损封堵手术一般只需照射3-5分钟甚至更短。而且随着现代放射影像技术的提高,如今只要较低强度的X线照射就能获得很好的图像效果,所以照射剂量有越来越小的趋势。和其他心脏介入手术(如冠脉支架、射频消融)相比,先心病的介入属于射线照射剂量相对较少的。一般认为照射剂量在1000mGy以下既不会引起不可逆的急性损伤,也不会明显增加将来罹患疾病的风险。而通常房间隔缺损介入的平均照射剂量只有约30mGy,室间隔缺损介入照射剂量约150-200mGy,都是相对安全的。而且患者通常只是一次性照射,并非长期反复照射,即使机体产生了轻微的损伤也能通过自我修复很快复原。另外,最近国内已经开始开展无射线的介入技术,为进一步降低介入手术的风险开辟了广阔的前景。

(六)封堵器脱落

这是介入手术最严重的并发症之一,也是很多患者对介入手术最担心的地方。封堵器脱落的原因一般是介入条件不理想的患者做了介入封堵,或者超声测量误差导致封堵器型号选择不合适。对于介入条件良好的患者,发生封堵器脱落的可能微乎其微。封堵器脱落大多数情况发生在手术台上或回病房后不久,极少数为出院后脱落。一旦封堵器脱落后可尝试采用导管抓捕取出,如不成功必须立即行开胸手术。封堵器器脱落后因漂移的部位不同可产生不同的症状,但临床上因封堵器脱落产生致命后果的情况极罕见。阜外医院总结8年2000多例房间隔缺损介入的患者,共发生了10例封堵器脱落,大多为介入条件不理想的患者,其中3例封堵器脱落后用导管取出重新放更合适的封堵器封堵成功,另7例改行开胸手术成功,均无严重后果。一般介入封堵术3个月后封堵器已逐渐在心脏里“长牢”,6个月后不会再发生脱落。

(七)心脏磨蚀

心脏磨蚀主要见于房间隔缺损的介入手术,是由于封堵器的“圆盘”边缘随着心脏跳动损伤了邻近组织结构,导致相关组织结构被磨破。发生这种情况的绝大多数为介入条件不理想、缺损边缘不佳的患者。这种并发症非常罕见,国内至今的发生率为0.04%,随着对这种并发症的认识和防范措施的加强,将来应该可以进一步减少。我中心开展介入手术近30年来尚未发生过一例心脏磨蚀的并发症。

(八)气管插管

开胸手术需要气管插管呼吸机辅助呼吸,介入手术完全在自主呼吸下完成。气管插管可带来口腔、气管、食道损伤的风险,插管时间过长有肺部感染的风险,呼吸机使用不当也可造成肺部损伤、脑损伤。相当部分开胸手术后的患者会有段时间的声音嘶哑和咳嗽。

(九)输血

开胸手术出血量较多,而且进行体外循环时需要预冲血液,所以手术过程中需要输血,且常常需要输多人的血。介入手术失血量极少(甚至少于术前检查抽血),一般不用输血。输血会带来感染、过敏、凝血等风险。虽然医院血制品都来源于正规渠道,但献血者检查时有可能处于疾病“窗口期”(很多感染如肝炎、艾滋病会有个检查不出来的阶段),在临床上还是偶尔会遇到输血感染乙肝、丙肝、艾滋病等的情况;另外目前还有些潜在的医学上不知道或无法检测的病原体,也有可能会通过输血传播。在如今临床血源普遍紧张的情况下,介入手术的这一优势对于节约用血也具有重要意义。

(十)体外循环

开胸手术需要心脏停跳进行体外循环,介入手术是在心脏正常跳动的情况下完成的,不需体外循环。体外循环是个专业性很强涉及到很多环节的操作,任何环节出现差错都可能造成难以逆转的器官损伤,甚至危及患者生命。因此体外循环无疑会增加手术风险。

(十一)麻醉

相对于介入手术,开胸手术麻醉程度较深,时间较长,风险相对较大,且对神经系统甚至智力有一定程度的潜在影响。

(十二)疤痕

没有疤痕是介入手术的突出优点之一,也是很多患者选择介入手术的重要原因。开胸手术无论正切还是侧切都会留下比较明显的疤痕,成年后一般在10厘米以上,正切的患者还可出现胸骨隆起畸形。对于疤痕体质者将来可能出现疤痕增生,特殊状态或天气时有疤痕疼痛、痒感等不适。有些患者将来不得不进行整形手术,但目前尚没有办法完全去除疤痕。

(十三)粘连

如果说疤痕是皮肤上我们能看到的手术痕迹,粘连就是身体里面我们看不到的手术痕迹。开胸手术所涉及到的器官组织术后不可能回复到原始的“清爽”状态,而是会互相粘连在一起(就好比面皮遇到水后会粘在一起,很难再完整分开),如果遇到有残余问题需要再次手术,或者将来因为其他疾病需要开胸手术时,这种粘连会加大手术的风险和难度。介入手术由于完全不破坏组织器官的完整性,所以没有这种粘连的问题。

(十四)心律失常

人的心脏能够有节律的跳动,全靠心脏里的一套传导系统,这套传导系统就像个供电线路,其主电缆和重要的中转站就埋在间隔里,小的电线则分布到整个心脏。这套传导系统一旦出现问题就叫心律失常。但是这些线路无论在X线下还是肉眼都无法看见,因此无论开胸手术还是介入手术都可能伤到它们。最严重的情况就是伤到了主电缆,这可造成高度传导阻滞,甚至需要安装永久起搏器。但是介入手术过程中封堵器夹到了主电缆立马就会看到心电图的变化,这时只要及时收回往往都能恢复,只有极少数是术后发生传导阻滞的。而开胸手术由于手术过程中心脏是停跳的,没有心电图,所以是否伤到主电缆往往要等术后恢复心跳才能发现。另外,开胸手术由于要切开心脏,必然要切断一些“小电线”,所以术后心电图发生改变是很常见的,但是如没有严重问题可不用介意。还有,开胸手术会在心脏上留下疤痕,这些疤痕在多年后可能造成早搏、心动过速等问题,比如有报道房性心律失常的发生率为10~37%,且随着术后时间的延长发生率逐渐增加,部分患者不得不再次手术治疗。

(十五)残余分流

介入和开胸手术都可能有缺损封堵/修补不严产生残余分流的情况。但是由于介入手术是在心脏跳动时做的,所以残余分流一般立马就能发现,并可及时进行处理,比如更换封堵器。而开胸手术由于在心脏停跳状态下缝补,残余分流相对不易马上发现。介入术后封堵器位置发生移位可出现新的残余分流,而开胸术后由于心脏的跳动发生补片的针脚脱开甚至缝线断开也会出现新的残余分流,但是这两种情况都极为罕见。无论是介入手术还是开胸手术,术后微量的残余分流一般都是没有影响的,而且随着心脏细胞的生长也有可能自愈。对于不能自愈又比较严重的残余分流,可能需要再次手术。再次手术时对于有条件的一般都建议做介入手术。

(十六)心理影响

开胸手术创伤较大,术后恢复时间较长,痛苦体验相对较大。做开胸手术的孩子术后需要在监护室恢复一段时间,和家长分离时间较久,一定程度也会造成孩子的恐惧和焦虑。开胸手术后的手术瘢痕也常常会在孩子成长过程中对其造成心脏病患者的暗示,如果严重影响美观更是会造成孩子自卑感。而介入手术痛苦很小,术后直接回病房由家属护理,且不留任何手术疤痕,对病人的心理影响极小。

(十七)灵活性

介入手术本身是在心导管检查、心血管造影等检查的基础上做的手术,手术的同时可以得到较多的检查信息,比如肺动脉高压、心脏超声漏诊的大血管畸形等,一旦发现不能手术的情况可以随时机动改变方案。比如严重肺动脉高压的患者做了封堵术后如果肺动脉压力不下降,说明已经没有手术指征,这时可以将封堵器撤回。相比较而言开胸手术比较缺乏这样的灵活性,一旦遇到手术指征不适合的情况可能造成严重后果。

基于以上的比较,我对选择“开胸”或介入手术的建议是:

第一,对于不影响心脏正常生理功能的小型缺损患者,可以终生不做手术,只要长期观察就行,这也是国内外同行的共识。如果鉴于心理或社会的因素一定要做手术,建议尽量选择创伤小的介入手术。

第二,对于需要手术而介入条件很理想的患者,建议选择创伤、风险小的介入手术。有关介入条件的判断应尽量咨询介入手术医生。

第三,对于介入条件不理想的患者,建议直接选择开胸手术。

第四,对于介入条件不够理想但是可以尝试的患者,建议患者根据自己关心在意的方面,权衡利弊进行选择。

(北京安贞医院 张陈)

本文系张陈医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。

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