乳腺结节的评估和诊断及处理

乳腺结节的评估和诊断及处理王永南 王颀随着影像筛查与诊断乳腺癌的普及,临床不可扪及而影像检查发现的乳腺病灶逐渐增多。在西欧,每筛查1000人中有5例浸润癌,其中2.7例直径小于15mm,三分之一的病灶为临床不可扪及[1]。据文献统计,发达国家经影像筛查发现中乳腺癌病灶直径≤2cm

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乳腺结节的评估和诊断及处理

王永南 王颀

随着影像筛查与诊断乳腺癌的普及,临床不可扪及而影像检查发现的乳腺病灶逐渐增多。在西欧,每筛查1000人中有5例浸润癌,其中2.7例直径小于15mm,三分之一的病灶为临床不可扪及[1]。据文献统计,发达国家经影像筛查发现中乳腺癌病灶直径≤2cm的乳腺癌占70-79%,其中直径≤1cm的乳腺癌占20-30%,国内直径≤2cm的乳腺癌的检出率至少占15.7%[2-4]。我们通常将临床不可扪及但超声检查发现且考虑良性的低回声实性病灶称为乳腺结节(breast nodes),常归为BI-RADS 3级(类)或4A级,尽管对此名称仍有争议,文献对乳腺结节的直径大小也并未给出明确的定义,但乳腺结节的发现是乳腺疾病筛查与诊断过程经常遇见的问题,医生对这类BI-RADS 3级的乳腺结节是否活检很纠结,也常引起患者紧张、焦虑。这些直经<1cm的结节难以被察觉而常常是在乳腺超声中发现,虽然绝大部分乳腺结节的病理活检为良性病变,乳腺癌的概率极低,仅有1-2%是乳腺癌[5],但也有文献报道2-4%的妇女临床触诊不清的乳腺病灶,其中20%一30%为乳腺癌,而这部分患者5和1 0年的无复发生存率分别为97%和94%,远远高于因乳腺肿块(breast mass)而就诊的乳腺癌患者[11-12]。现对乳腺结节的评估与诊断及处理进行综述,供临床医生参考。

一、乳腺结节的评估

目前最常用的评估乳腺病灶良恶性程度与风险的主法是BI-RADS 分级评估系统,BI-RADS是美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统(Breast Imaging Reporting and Data System)的缩写。BI-RADS分级标准被广泛应用于乳腺的各种影像学检查,如乳腺X线检查(MG)、超声检查和核磁共振检查(MRI)等,用来评价乳腺病变良恶性程度与风险的一种评估分类法。BI-RADS分级法将乳腺病变分为0~6级,一般来说,级别越高,恶性的可能性越大。2013年第5版各个级别的具体含义分述如下[6]。BI-RADS 0级:是指评估不完全。需要补充其他相关影像检查,或需要结合以前的检查结果进行对比来进一步评估。以下为评估完全的最后分级:BI-RADS 1级:阴性结果,未发现异常病变。BI-RADS2级:良性病变,可基本排除恶性,如单侧囊肿、乳腺内淋巴结、乳腺植入物、稳定的外科手术后改变和连续超声研究未发现改变的纤维腺瘤等,定期复查即可。BI-RADS3级:可能是良性病变,恶性率一般<2%,建议短期(一般建议3~6个月)随访,如边缘界限清楚、椭圆形且呈水平方位生长的实质性肿块最有可能的是纤维腺瘤、不能扪及的复杂囊肿和簇状小囊肿等归于此类,建议密切随访,有临床需要时可活检。BI-RADS 4级:可疑恶性病变,恶性可能性3-94%,建议活检,如空心针穿刺活检、麦默通活检或手术活检。此级可进一步分为4a、4b、4c三类。4a:需要活检,但恶性可能性较低(<10%)。如活检良性结果可以信赖,可以转为半年随访。4b:倾向于恶性。恶性可能性为10%~50%。4c:进一步疑为恶性,可能性50%~94%。BI-RADS5级:高度可能恶性,几乎可以肯定,恶性可能性≧95%,应采取积极的诊断及处理。BI-RADS6级:已经过活检证实为恶性,但还未进行治疗的病变,应采取积极的治疗措施。

在超声检查BI-RADS分级评估乳腺病灶中,乳腺结节的评估与处理有一些难点,即小乳腺癌在超声影像图上表现为良性征象的乳腺结节,可能将其分为3级或4A级,而一些良性乳腺结节在超声影像图上表现为少数恶性征象,可能将其分为4-5级别进行活检,可能造成过度诊断。超声检查乳腺恶性肿瘤的征象通常有:形态不规则、与皮肤不平行或纵横比>1、边界不清(模糊、微小分叶、成角或毛刺)、强回声晕征、内部回声不均匀、后方回声衰减、周围组织改变(库柏氏韧带变直和增厚、正常结构分层中断或消失、皮肤增厚或凹陷)、微小(<0.5cm)钙化。此外,还可参考肿块的血流、硬度以及腋窝淋巴结等特点。超声BI-RADS分级在3-4级鉴别上有时较困难,特别是经验不足的医生,主要集中在应用何种恶性征象作为指标。万舰等[7]研究发现不同超声征象乳腺肿块的恶性肿瘤百分率如下:肿块形态不规则者中,占57.1%(36/63);肿块走向与皮肤不平行者中,占63.6% (14/22);肿块边界不清者中,占61.4%(43/70);肿块后方回声衰减者中,占63.3%(19/30);肿块有细小钙化者中,占75.0%(9/12);肿块内部回声不均匀者中,占47.6%(40/84)。在不同肿块形态、走向、边界、后方回声、细小钙化及内部回声的患者间,恶性肿瘤百分率的差异有统计学意义(P<0.05)。而乳腺结节由于病灶较小,声像特征可能不明显,这类病灶超声常分为3级,可能具有一定比率的恶性肿瘤,单纯靠超声检查评估乳腺结节的恶性风险可能不足的,所以,超声检查BI-RADS 3级的妇女应补充MG或MRI,减少小乳腺癌的遗漏。

关于年龄与乳腺癌风险问题:王立平等[8]人对792例乳腺肿块患者进行分析发现年龄≥40岁是超声BI-RADS分级的影响因素分析。来自上海和北京的数据显示了乳腺癌的两个发病高峰,第一个出现在 45-55 岁之间,另一个出现在 70-74 岁之间,并且诊断为乳腺癌的中位年龄有逐渐增大的趋势[4],结合乳腺癌发病率趋势,>40岁患者的乳腺结节应予警惕。王永南等[9]人对831例超声检查良性实性肿块进行真空辅助旋切微创活检,结果发现BI-RADS 3级的乳腺结节患者中,年龄<40岁患者的乳腺癌比例为0.18%(1/560),年龄≥40岁患者的乳腺癌比例为2.95%(8/271),而40岁以上的乳腺肿块的乳腺癌比例为7.3%(5/69);超声检查BI-RADS 4级的乳腺肿块患者中,年龄≥40岁的乳腺癌比例达11.63%,<40岁乳腺癌的概率仅为3.03%;可见无论是乳腺肿块还是乳腺结节,年龄大于40岁的妇女均有较高的乳腺癌风险。陈燕等[10]对手术活检、病理证实的514例女性患者乳腺肿块进行回顾性分析发现年龄<40岁恶性肿瘤百分率为39.5%,年龄≥40岁恶性肿瘤百分率为60.5%。可见在乳腺结节进行超声BI-RADS 分级时,除超声影像物征外,年龄也是考虑因素之一。

关于乳腺结节大小与乳腺癌风险问题:Liberman等回顾了666例临床触诊阴性的乳腺病灶(乳腺结节),结果发现随病灶增大,恶性病灶检出率增加,病灶的超声征象仍然是最主要的活检指征[13]。Berg等研究发现>1.1cm病灶容易被超声发现,<0.5cm病灶仅有50%肿块被检出[14]。研究发现结节从2-5mm起,每增加1mm,被检出的概率为原来的1.46倍[15]。我院进行的临床多中心研究对真空辅助旋切手术活检的2468例女性患者乳腺病灶进行分析,其中乳腺结节892例,发现直径≥1.5cm的病灶组中乳腺癌检出率比直径<1.5cm组高(1.4%vs 6.0%,P=0.012);亚组分析发现直径<1.5cm且年龄≥40岁的患者乳腺癌的检出率比直径<1.5cm且<40岁的检出率高(2.4%vs0.5%,P=0.028)。张璟等[16]也对乳腺结节的超声发现816个病灶进行分析,将病灶按直径大小分为≤0.5cm、0.6-1.0cm、1.1-1.5cm、1.6-2.0cm和>2.0cm等5组,恶性病灶共100个(12.3%)。结果发现在不考虑BI-RADS分级的情况下,>2.0cm组的恶性检出率明显高于其他各组(P<0.05),对于BI-RADS 4或5级病灶,>2.0 cm与≤0.5cm组差异具有统计学意义(P<0.05)。认为乳腺病灶大小可以作为BI-RADS 2或3级乳腺结节的活检指征,以结节1.25 cm为活检阈值,能够获得较满意的敏感性(83.3%)和特异性(56.9%)。可见乳腺结节大小也是超声BI-RADS 分级评估时要考虑的因素。

关于乳腺肿块或结节的硬度与乳腺癌风险问题:乳腺肿块或结节的硬度是判断乳腺肿块良恶性的参考指标之一,乳腺恶性肿瘤的硬度是良性肿瘤的2—3倍。1991年0phir等根据不同组织的弹性系数不同,在外力或交变振动后其应变率不同的原理提出了超声弹性成像的概念,并迅速广泛地应用于临床。常用UE改良5分法进行弹性评分,1分:病灶整体或大部分显示为绿色;2分:病灶显示为中心呈蓝色,周边为绿色;3分:病灶范围内显示为绿色和蓝色所占比例相近;4分:病灶整体为蓝色或内部伴有少许绿色;5分:病灶周边组织均显示为蓝色,内部伴有或不伴有绿色。李岩玲等[17]对247例乳腺肿块患者分别进行BI—RADS评级及UE检查评分并经手术组织病理证实,分析BI-RADS评级标准联合UE评分对乳腺肿块良恶性鉴别诊断价值。结果发现BI-RADS评级法标准ROC曲线下面积(AUC)0.739,UE改良5分法AUC 0.847,二者之间差异有统计学意义(P<0.001),2种方法结合后AUC为0.938,与2种诊断方法分别构建的ROC进行比较,之间的差异均具有统计学意义(P<0.01)。可见应用BI-RADS 分级联合UE改良5分法有利于评估乳腺肿块或结节的良恶性。肿瘤血管生成是肿瘤生长和侵袭、转移的前提条件,其形态、走行及分布也是肿瘤超声造影(Contrast-enhanced Ultrasound,CEUS)的病理解剖基础。Liu H等[18]用肿瘤超声造影对46例<1cm乳腺肿块或结节进行鉴别诊断,结果发现根据肿瘤血供应情况肿瘤超声造影敏感性、特异性和准确性分别为54.5%、 97.1%和87.0%。不过目前尚无专门针对乳腺结节硬度与乳腺风险的深入研究。

补充检查减少乳腺结节漏诊:乳腺结节因临床触诊阴性,影像诊断中病灶容易被遗漏或误诊,自动乳腺全容积成像正好克服了这些缺陷,其规范的扫查过程,保留乳腺全容积信息,可以进行任意平面的图像重建,方便进行回顾性分析,同时又保留了常规超声实时动态的特点。张丽丹等[19]人对185例乳腺多发结节患者共521个结节的常规超声(US)和自动乳腺全容积成像技术ABVs检查结果,发现基于常规超声的BI—RADS 4b级以上检出乳腺多发结节中癌的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值分别72.73%、98.77%、97.12%、80.00%、98.1 7%,基于ABVS的BI—RADS 4b级以上检出乳腺多发结节中癌的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值分别为90.91%、98.98%、98.46%、85.71%、99.38%,较常规超声显著提高。Zheng等人研究也发现全容积乳腺扫描很好的区别乳腺肿块良性和恶性[20]。ABVS结合BI—RADS分级诊断效能较常规超声提高,在临床多发结节筛查中有着较大的应用价值。

补充检查包括MG和MRI等,MG是欧美发现乳腺结节病灶的主要方式,美国的一项16439例门诊病人的调查中,发现207例乳腺癌,不可触及乳腺癌183例,占88%,但是其中单纯乳腺X线发现钙化确诊的占47%[25]。香港的一项研究表明,在1485名乳腺癌患者中,单纯超声阳性的达到17%,其中13%的病例为不可触及乳腺癌,占总数的2.2%,小于1.98cm的肿瘤超声诊断准确性与MG无显著性差异[26]。张安秦对254例临床不可扪及的病灶在超声引导下行真空辅助旋切活检,发现有3例乳腺癌,这3例乳腺癌最大肿块仅为0.8 cm,而乳腺X线未有阳性发现[27]。MRI在诊断乳腺肿瘤方面具有独到的优势,MRI具有很高的空间分辨率,可以从各个角度对机体进行体层成像,从而可以清楚的分辨脂肪组织、纤维组织、肌肉组织等,良好的显示乳房结构。MRI是发现和诊断乳腺癌最敏感的工具,敏感性可达90-99%。有研究显示,约10-20%已确诊的乳腺恶性疾病患者,存有乳腺X线检及超声检查不能发现的隐匿性病变,推荐行MRI检查以评估是否存在多中心癌灶及对侧乳腺癌[21]。MRI检查的敏感性高,但其特异性相对较低,仅为70%左右[22]。Wan等[23]人用1.5T MRI对74例恶性肿块和21例良性病灶进行诊断分析,MRI对于1cm以上的肿块,敏感性为85.9%,特异性为77%,对于1cm以下,敏感性60%,特异性50%。

二、乳腺结节的诊断及处理

根据相关诊断指南和原则,乳腺结节BI-RADS 3级的处理原则是密切随诊,3-6个月复查一次超声检查,或补充6个月一次的MG,必要时补充MRI,若BI-RADS分级升级或变化,应及时活检。若临床需要,如患者焦虑、年龄40岁以上应考虑经皮活检,若50岁以上则推荐经皮活检[28]。目前乳腺结节主要在目前影像引导下进行乳腺穿刺定位,方法主要包括超声引导和X线引导,MR引导少用。超声或乳腺X线定位引导经皮微创活检能够获得足够的病理组织,对良、恶性肿瘤的定位、切除可以一次性完成,是集诊断和治疗为一体的方法,诊断更具准确性和可靠性,在临床得到广泛应用[29]。空芯针穿刺活检(CNB)和真空辅助微创活检(VAB)是乳腺结节的主要经皮活检方法,乳腺结节采用针吸细胞学检查(FNA)成功率低,不准确,已不推荐[30],而CNB成功率为97和94%,<1cm结节也达CNB90%[33-34]。CNB不能预防开放手术,即使CNB结果良性,但仍有12.7%病理和影像不符,并且其中有12%证实是恶性肿瘤。因为肿块可疑或标本不足,或不典型增生,仍有19.6%患者需要手术活检,最终有29.3%为恶性。CNB穿刺后导致病灶缺失,建议放置标志夹[31]。

Nakano S等[32]对比FNA和VAB对小肿瘤的诊断效果,455例(239例不可扪及肿块,216例无肿块)患者在超声引导下真空辅助VAB,其中248例患者在VAB前行超声引导的FNA。在FNA病人中,53.6%患者的结果无定论,11GVAB结果显示199例恶性,256例良性。FNA假阳性16.7%,假阴性3.4%,而VAB分别是0%和1%。作者建议对于小肿瘤(乳腺结节)的活检应选择VAB。Lacambra等[33]对比CNB和VAB对乳房肿块的诊断效果,285例CNB(0.2-9cm,平均2.1cm)和179例VAB(0.3-6.5cm,平均1.4cm),CNB平均穿刺4条,VAB平均7条。CNB 诊断效果:,99% PPV, 94% NPV, 96% 敏感性, 99%特异性。VAB的诊断效果: 100% PPV, 100% NPV, 100%敏感性, 100%特异性。作者认为在可扪及肿块、钙化灶中,CNB和VAB效果一样,但在乳腺结节中,VAB比CNB效果更优。

乳腺结节的即时活和随访活检是否影响病程问题,吴玲等研究了542例3级乳腺结节,即时活检组(435例)发现恶性病变4例,恶性率为0.91%,随访活检组(6个月,107例)发现恶性病变1例,恶性率为0.93%(P>0.05)。即时活检组和随访活检组中恶性肿瘤病灶的平均大小,肿瘤的TNM分期均相似。因而超声BI-RADS 3级的NPBL进行即时活检和随访活检并无差异。但50-59岁年龄组恶性率为9.68%,明显高于其他年龄组,建议积极活检[28]。

三、小结

乳腺结节是乳腺疾病诊治过程中经常遇到的临床问题,评估、诊断和处理均均有争议,乳腺结节采用可BI-RADS分级系统评估风险,还应考虑病灶大小、患者年龄、硬度等细化分级,根据病情补充MG和MRI减少漏诊。根据指征进行CNB和VAB活检早期诊断,随着乳腺结节评估和诊断临床数据积累,将推动乳腺结节的诊治规范。

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