微小肝癌的消融治疗体会与思考

患者男性,74岁,有多年乙肝肝硬化病史,体检发现AFP增高,CT发现右肝约5mm强化灶。行TACE加微波消融治疗后,复查CT,右肝强化灶消失,AFP正常。CT增强动脉期右肝见小片状强化灶。AFP 66 ng/ml。行 TACE 治疗,造影右肝可疑肿瘤染色,在肝固有动脉注射碘化油化

正文

患者男性,74岁,有多年乙肝肝硬化病史,体检发现AFP增高,CT发现右肝约5mm强化灶。行TACE加微波消融治疗后,复查CT,右肝强化灶消失,AFP正常。

CT增强动脉期右肝见小片状强化灶。

AFP 66 ng/ml。

行 TACE 治疗,造影右肝可疑肿瘤染色,在肝固有动脉注射碘化油化疗药乳剂。

术后 AFP 23ng/ml。

TACE后行微波消融治疗,CT平扫未见碘油沉积。先用22G细针试穿病灶。

微波针沿细针穿刺病灶。

确认位置后开始消融治疗。

确认位置后开始消融治疗。

治疗结束即刻CT增强扫描见局部病灶无强化。

治疗结束即刻CT增强扫描见局部病灶无强化。

治疗结束即刻CT增强扫描见局部病灶无强化。

术后一周, 复查 AFP 2.3ng/ml。

点评与体会:

随着体检的普及,越来越多的微小肝癌得以发现,但是部分微小肝癌在没有病理的前提下,很难确诊,像这个案例,虽然甲胎蛋白增高,CT见到小片状强化,但是诊断微小肝癌仍然有证据不足的嫌疑。如果我们采取保守的方法就是密切随诊到各项指标达到指南可以明确诊断肝癌的标准再干预,但是这样做其实也难免增加肿瘤进展甚至发生转移的风险。所以我们和患者充分沟通后选择及时积极干预的方案。因为病灶细小且紧贴包膜,活检阳性率低且有导致肿瘤种植的危险,所以治疗前不建议穿刺活检进一步明确诊断。

微小肝癌的治疗,外科手术切除目前为止仍然是最权威的方法,但是毕竟有较大的创伤,患者是老年男性,身体较虚弱,消融治疗其实也是很好的选择。哪种方法更加好,其实目前为止仍然没有定论,目前我们只能说,手术和消融都是很好的治疗手段。医生技术过硬的前提下,两种方法均可取得良好治疗效果。

就算是选择消融,那么微小肝癌消融前做TACE是过度治疗还是确实有必要?很多医生认为直径3cm甚至5cm以下肿瘤行消融前无须先做介入栓塞。但是我们的观点是只要经济可承受,消融前的最少一次介入治疗是有益的,因为消融前的介入造影及栓塞,一方面可以发现和治疗可能存在的其他微小病灶,另一方面可以栓塞肿瘤供血动脉,减少肿瘤血供,提高消融效率并减少肿瘤残余的可能,同时病灶碘油沉积后有利于肿瘤的定位,提高肿瘤准确穿刺的成功率。当然,如果患者经济确实较困难,那么直接进行消融治疗也是可以接受的选择。

可惜的是,本案例介入术后虽然甲胎蛋白明显下降,但是碘油沉积并不明显。我们以前经常遇到患者跟我们说,某医生说这个病灶超声看不到,所以做不了消融,或者说某个病灶CT平扫看不到,所以做不了消融手术。那么CT平扫不能显示的微小病灶,做消融治疗是否可行?CT平扫不能显示的病灶如何进行消融治疗呢?其实我们是利用三线定位法对肿瘤进行定位及消融治疗的,只要增强CT或者MRI可以看到病灶,一般都可以做到准确定位。三线定位法具体方法将另行介绍。

有的医生可能会担心,病灶只有几个毫米,如何做到准确穿刺?其实对于小病灶的消融,并不要求穿刺肿瘤的中心部位,只是要求肿瘤在消融范围内即可,也就是说,如果我们对肿瘤位置不够有把握的时候,我们在保证不发生严重并发症的前提下,适当增大消融范围,做到消融范围包含肿瘤即可,并不要求精准消融,所以,小病灶的消融并非某些医生想象中那么困难。

其实我们已经完成多例微小肝癌的消融治疗,总体而言效果满意,随着大家认识的深入,日后将会有更加多的微小肝癌患者接受消融治疗这种微创高效的治疗手段。

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