美国胸科医师学会(ACCP)肺癌诊治指南

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ACCP肺癌诊断和治疗指南(第二版)解读宋勇南京军区南京总医院、南京大学医学院临床学院肺癌中心肺癌是目前最常见的癌症,也是最常见的死亡原因。认识到肺癌在人群中重要性和随着循证医学作为疾病诊断和治疗的基础的兴起,2000年美国胸科医师学会(ACCP),通过其健康和科学政策委员会,委

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ACCP肺癌诊断和治疗指南(第二版)解读
宋勇
南京军区南京总医院、南京大学医学院临床学院肺癌中心 肺癌是目前最常见的癌症,也是最常见的死亡原因。认识到肺癌在人群中重要性和随着循证医学作为疾病诊断和治疗的基础的兴起,2000年美国胸科医师学会(ACCP),通过其健康和科学政策委员会,委托起草以循证为基础的肺癌诊断和治疗指南。目的是要协助医师在当时既有的知识和能力情况下实现最好的治疗目标。2003年1月指南在《chest》杂志以副刊形式发表。随着肺癌诊断和治疗的探索步伐的加快,ACCP委托拟草了第二版指南。这部指南是近100名志愿者和ACCP成员共同努力的结果。指南在第一版的基础上,增加了一些新章节,如“肺癌的外科病理诊断”、“细支气管肺泡癌”、“肺癌的辅助治疗和个体化肿瘤学”等。许多章节都进行了广泛的修订,以涵盖最新知识。例如,肺癌筛查、肺部结节病变的处理:什么时候才演变成肺癌?、气管上皮内新生物/早期中央型肺癌、姑息性治疗、生活质量评估以及肺癌病人临终关怀等,所有的章节都参考自2002年以来出版相关文献资料。指南推荐的建议,均标注循证医学证据等级,以供临床医师及相关专业人员参考。

一、肺癌的诊断 1.肺癌的筛查
肺癌的早期诊断是改善预后至关重要的措施,近年来备受关注。由于大多数因症状而就诊的肺癌患者诊断明确时已属晚期,已失去手术治疗的机会。因此,试图通过筛查来发现早期肺癌患者,以提高早期肺癌的诊断率。但尚无明确的循证医学证据表明任何一种筛查方法可提高早期肺癌的诊断率。因此:(1)不推荐低剂量CT(LDCT)作为肺癌的早期筛查,除非有大规模临床试验证据(2C)。LDCT是目前被认为最有效的肺癌筛查技术,但是几个临床研究均提示没有充分的证据认为LDCT可降低肺癌的死亡率。考虑到性价比,LDCT筛查可能对一些“高危”人群有价值。目前至少有2个随机临床试验正在进行,预计在不远的将来这些研究结果会更新我们现有的知识和得出更有价值的结论来指导临床实践。(2)不推荐连续性胸片检查肺癌的早期筛查(1A)。由于胸片(CXR)在分辨率和确定部位等方面明显不如LDCT,早先的几项研究明确提示CXR不能作为肺癌的常规筛查方法。(3)不推荐单独的或连续的痰细胞学检查作为肺癌的早期筛查方法(1A)。
要点:目前尚无明确的循证医学证据表明任何一种筛查方法可提高早期肺癌的诊断率和降低病死率。需要设计更完善的临床试验和等待更进一步的循证医学证据。
2.肺癌的外科病理学诊断
肺癌的确诊依赖于对原发病变和转移性病灶的细胞学和组织学检查。肺癌的病理诊断和临床以及影像学改变提供正确分期、治疗和预后判断的信息。恰当的诊断技术可提高诊断准确性。主要推荐意见如下:(1)对肺癌进行病理诊断时,推荐报告其组织学类型,肿瘤大小和部位、肿瘤分级、淋巴结转移、胸膜受累的范围、外科切除边缘情况以及每站淋巴结的状态和定位(1B)。(2)对于无症状或肿瘤史的危险人群来说,不推荐使用单纯的或连续的痰细胞系检查来筛查肺癌,对于临床没有益处(1A)。 痰细胞学检查由于方便、廉价和无创而被广泛用于肺癌的初始诊断。但并非所有的肺癌都可通过痰细胞学检查获得诊断。在所有报道的临床筛查试验中,痰细胞学的阳性率不足20%。(3)对于胸膜肿瘤,当无法区分胸膜腺癌还是恶性胸膜间皮瘤,推荐使用组织化学和免疫组织化学分析来增加诊断的准确性,如果是更复杂的病例可以使用另外的研究比如超微组织学分析(1B)。恶性胸膜间皮瘤和胸膜腺癌因为临床表现和影像学的相似性在临床上常常难以鉴别,病理学鉴别诊断常常也有一定困难,免疫组化胸膜腺癌(CEA和EMA阳性,而Calretinin阴性)、胸膜间皮瘤(EMA、Calretinin阳性,而CEA阴性)。尽管这样仍然有一部分病例无法明确诊断,最终只能依靠超微病理检查进行鉴别诊断。(4)对于肺部实质性的肿瘤,当无法区分小细胞肺癌还是非小细胞肺癌时,推荐使用免疫组织化学分析来增加诊断的准确性,如果是更复杂的病例可以使用另外的方法如超微病理分析(1B)。通常情况下病理学上诊断小细胞肺癌和非小细胞肺癌并不困难。但在部分病例,尤其是某些神经内分泌肿瘤与小细胞肺癌鉴别诊断上有一定难度,这时需要进行超微结构分析以帮助明确诊断。(5)对于腺体来源的肿瘤,推荐区分单纯的细支气管肺泡癌(BAC)还是伴有BAC组织的腺癌(1C)。由于腺癌和BAC的临床过程、生物学特征和预后有较大差异,因此将两者区分开来有助于对不同的病例选择恰当的治疗方案以及对预后进行准确的分析。(6)对于区别肺癌原发性肿瘤还是转移性肿瘤,推荐免疫组化的方法来提高诊断准确性(1C)。(7)对于曾经有病理学特征及临床分期评估的肺癌患者,病理学和分子标志物的评估对于记录的调查是合适的,但是并不推荐用于常规的临床治疗(1C);(8)对于曾经有病理学特征及临床分期评估的肺癌患者,判断其是否有隐匿病灶或微转移,不推荐使用进一步的病理学或分子生物学技术检查,同时这种检查也没有任何临床益处(1C)。
要点:肺癌的外科病理学诊断强调对外科切缘和各站淋巴结的了解;对于无症状或肿瘤史的危险人群,不推荐使用单纯的或连续的痰细胞系检查来筛查肺癌;充分肯定免疫组化在鉴别诊断(腺癌和胸膜间皮瘤、SCLC和NSCLC、原发肺癌和转移癌等)中的价值,同时强调区分单纯BAC和伴有BAC组织的腺癌的临床意义。
3.肺结节患者的处理-结节何时演变为肺癌
肺部结节性病变的诊断在临床上常常是十分困难的,第二版指南予以重点关注并提出以下详细建议:首先对于每一个孤立性肺结节(SPN)患者,推荐临床医生根据临床经验或有效的方式做检查前的关于恶性可能性的评估(1C);(2)对于每一个胸部影像学上表现明显的孤立性肺结节患者,推荐复习回顾患者以前的胸部和其他的影像学资料(1C);(3)对于影像学表现明显增大的肺部孤立性结节的患者,除非特殊的禁忌症推荐使用组织学诊断方法(1C);(4)影像学表现肺部孤立性结节稳定在2年以上的患者,除非胸部CT表现出毛玻璃样阴影(GGO),不建议做进一步的诊断性评估,但是对于GGO的病人可考虑每年一次的长期随访(2C);(5)对于钙化的有清晰的良性特征的孤立性的肺部结节,不推荐进一步的诊断学的检查(1C);(6)对于胸部影像学可见的性质不定的SPN,推荐CT检查,特别是病灶处的薄层扫描(1C);(7)对于胸部CT可见的性质不定的SPN,推荐复习对照患者以前的胸部影像学资料(1C);(8)对于肾功能正常的胸部影像学可见的性质不定的SPN,推荐使用增强CT扫描(1C);(9)对于中度恶性可能性(5%-60%)的及测量直径为8-10mm的性质不定的SPN,推荐使用FDG-PET扫描来判定结节的性质(1B);(10)对于有高度恶性可能性的(>60%)及直径为1cm)而且没有转移性疾病的证据的患者,在给于原发性肿瘤的治疗之前应该进一步对纵隔情况评估(1B);(3)对于准备治疗的临床分期为IA期肺癌,可考虑行PET检查来评估纵隔及肺外分期(2C);同时对于准备治疗的临床分期为IB-IIIB期的肺癌,如果条件允许,可行PET检查评估纵隔及肺外分期(1B);(4)对于FDG-PET检查阳性的纵隔淋巴结,在外科手术切除原发病灶之前,应该对纵隔淋巴结留取样本进行进一步的评估(1B);胸部MRI检查不应该作为纵隔分期的常规手段,但可以应用于有怀疑上腔静脉压迫或臂丛神经转移的患者(1B);(5)对于已确诊或仍怀疑肺癌的患者,根据患者的病史和症状(如体重减轻>10磅,骨骼肌疼痛、头痛、极度虚弱等)、体征(淋巴结肿大>1cm、上腔静脉综合症等)来分析和判断是否有局部和远处转移(1B);(6)对于有异常临床发现的患者应该进行胸腔外的影像学检查,对于相应部位的症状应进行相对应的特殊检查(如头部CT/MRI检查加全身PET检查或骨骼扫描加腹部CT检查)(1B);(7)对于IIIA和IIIB的患者,应行常规的胸腔外常规影像学检查(如头部CT/MRI检查加全身PET检查或骨骼扫描加腹部CT检查)(2C);(8)除非有组织学证据或明确的临床及影像学证据表明远处转移,对仅有远处转移相类似的影像学表现的患者并不能排除在潜在根治性治疗范畴之外(1B)。
纵隔的侵袭性分期:对于没有远处转移的NSCLC,明确纵隔淋巴结转移的情况是决定治疗的关键因素,虽然非侵入性检查有一些指导意义,但在多数情况下肺癌纵隔的侵袭性分期是必须的:(1)对于纵隔广泛转移的患者(没有远处转移),可用CT检查评估纵隔淋巴结分期,而不需要侵袭性检查(2C);(2)对于单个淋巴结增大(没有远处转移)患者,推荐行侵袭性的检查,不管PET检查的结果如何(1B);许多侵袭性检查(纵隔镜检查,EUS-NA,TBNA,EBUS-NA,TTNA)可以用来评估纵隔淋巴结N2、N3状态(1B);针吸检查(EUS-NA,TBNA,EBUS-NA,TTNA)结果为良性病变患者应该进一步行纵隔镜检查,不管PET检查的结果如何(1C);(3)对于纵隔影像学检查正常(通过CT检查),中央型肺癌或N1纵隔淋巴结肿大(没有远处转移),推荐行侵袭性的检查,不管PET检查的结果如何(1C);(4)对于中央型肺癌或N1型纵隔淋巴结肿大(没有远处转移)的患者,推荐行侵袭性检查。一般的,建议行纵隔镜检查,但是假如纵隔镜检查结果为阴性,可以考虑EUS-NA, EBUS-NA,检查(2C);(5)对于临床分期为I期的外周型肺癌,而PET检查结果提示纵隔淋巴结阳性的(没有远处转移),推荐行侵袭性检查。一般建议行纵隔镜检查,但是假如纵隔镜检查结果为阴性,可以考虑EUS-NA, EBUS-NA检查(1C);如PET检查纵隔淋巴结结果为阴性,不需要行侵袭性的纵隔淋巴结分期(1C);(6)对于左上叶肺癌,以前推荐行纵隔淋巴结检查,假如其他站的纵隔淋巴结不肿大,建议行侵袭性检查评价其分期包块肺动脉窗淋巴结的评估(2C)。
要点:对于NSCLC的临床(非侵袭性)分期,指南强调全面、系统无创检查(胸腔内和胸腔外)对正确分期的重要性,同时对PET检查在分期中价值进行评价。同时强调纵隔的侵袭性分期对多数患者的重要性,并对一些诊断技术作了推荐如纵隔镜检查,EUS-NA,TBNA,EBUS-NA,TTNA等。
8.支气管上皮内瘤变/早期中央气道肺癌
大多数肺癌诊断时已属晚期,5年生存率不足15%。早期诊断和治疗是改善肺癌生存和预后的重要策略。与由于白光支气管镜的局限性,近年来发展的荧光支气管镜明显提高早期肺癌的诊断率。指南紧跟新技术的发展,提出以下推荐意见:(1)对于重度非典型增生、原位癌、痰细胞学找到癌细胞但是胸部影像学检查阴性的患者,推荐行标准的白光气管镜检查,如果条件允许可行荧光气管镜检查(1B);(2)对于原位癌的腔内治疗,推荐行荧光气管镜检查引导的治疗(2C);(3)对于已知为重度发育不良或中央气道的原位癌,推荐每3-6个月行标准的白光气管镜检查作为随访。如果条件允许可行荧光气管镜检查(2C);(4)对于没有手术指征的浅表性鳞癌,推荐行光动力疗法,电烙术,冷冻疗法,近距离放射疗法,不推荐行Nd:钇铝柘榴石激光疗法,因其风险较高(1C)。
要点:指南重点推荐荧光支气管镜应用于支气管上皮内瘤变/早期中央气道肺癌的诊断。 二、非小细胞肺癌(NSCLC)的治疗
1.I、II期NSCLC的治疗
仅有25-30%NSCLC患者诊断时属于I、II期,外科治疗是早期肺癌的主要治疗手段,术后辅助治疗对这些患者中的一部分是必须的:(1)对于I期和II期NSCLC,且没有手术禁忌症的患者,推荐行手术切除(1A);推荐由专攻肺癌的胸外科医师评估患者,即使患者被认为仅适合非手术治疗如经皮消融或立体定向放疗(1A);(3)对于适合行传统手术治疗的I期和II期NSCLC,推荐行肺叶切除术或大范围的切除术而不行小叶切除术(楔形或肺段切除术)(1A);对能耐受手术,而因合并其他疾病或肺功能降低不能耐受肺叶或大范围手术切除I期和II期NSCLC,推荐行小叶肺切除术而不行内科治疗(1B);(4)对于适合行胸腔镜肺叶切除术(肺叶或肺段切除术)的I期NSCLC患者,由经验丰富的外科医师操作的电视辅助胸腔外科是可以接受的选择(1B);(5)对于行手术治疗的I期和II期NSCLC,推荐行手术期间系统的纵隔淋巴结切除和留样,为了更精确的病理学分期(1B);(6)对于能够完全切除的中央型或局限型进展期的NSCLC患者,推荐行袖状切除术而非全肺切除,因为袖状切除术同样能达到完全切除的目的(1B);对于能够完全切除的N1(II期)的NSCLC患者,推荐行袖状切除术而非全肺切除。因为袖状切除术同样能达到完全切除的目的(1B);(7)对于完全手术切除的IA期NSCLC患者,不推荐行辅助化疗作为常规的临床试验(1A);对于完全手术切除的IB期NSCLC患者,不推荐行常规的辅助化疗(1B); (8)对于完全手术切除的II期NSCLC及PS评分良好的患者,推荐行铂类为基础的辅助化疗(1A);(9)对于无法手术或不愿意手术的I期或II期NSCLC患者,推荐行根治性超分割放射治疗(1B);而对于完全手术切除的IA期或IB期NSCLC患者,术后的放射治疗会减少生存期,不推荐采用(1B);对于完全手术切除的II期NSCLC,目前并不清楚术后的放射治疗能够减少局部复发还是生存益处,因此不推荐术后的放射治疗(1B)。
要点:I、II期NSCLC的治疗推荐行肺叶切除术或大范围的切除术而不行小叶切除术(楔形或肺段切除术),而对能耐受手术,而因合并其他疾病或肺功能降低不能耐受肺叶或大范围手术切除I期和II期NSCLC,推荐行小叶肺切除术而不行内科治疗,推荐行手术期间系统的纵隔淋巴结切除和留样,为了更精确的病理学分期。对于完全手术切除的IA期NSCLC患者,不推荐行辅助化疗作为常规的临床试验;对于完全手术切除的IB期NSCLC患者,也不推荐行常规的辅助化疗;对于完全手术切除的II期NSCLC及PS评分良好的患者,推荐行铂类为基础的辅助化疗。 2.IIIA期NSCLC的治疗
IIIA期NSCLC是具有异质性的一组患者,对于这组患者的治疗应根据具体情况加以仔细选择,多学科综合治疗是这类患者的主要治疗手段:(1)对于手术后发现的隐性的N2(IIIA2),如果能够完全手术切除纵隔淋巴结和原发病灶的话,推荐行原发病灶的切除和纵隔淋巴结的清扫(2C);对于的NSCLC手术治疗,推荐行系统的纵隔淋巴结清扫和留样(1B);(2)辅助化疗:对于手术后发现的隐性N2(IIIA1-2)的患者而且有较好的PS评分,推荐行铂类为基础的辅助化疗(1A);(3)辅助放疗:对于手术后发现的隐性的N2(IIIA2),在辅助化疗之后,应该考虑术后的辅助放射治疗来减少局部复发(2C);(4)辅助放化疗:对于手术后发现的隐性的N2(IIIA2),不推荐术后的同步放化疗,除非进行临床试验(IB);(5)对于术前的N2期(IIIA3)的患者,在治疗前推荐行多学科的评估(包括胸外科医师)(IC);也不推荐在术前行诱导化疗,除非参加临床试验(IC)。对于已行诱导放化疗作为临床试验的患者,不推荐行肺切除术。对于这样的病人应该局限于肺叶切除术。对于行诱导放化疗之后,可以行全肺切除术的患者,这时不推荐行全肺切除术,而继续行全剂量的放射治疗(IB),对这部分患者不推荐行辅助治疗后的原发病灶的切除,除非作为临床试验。(IC);(6)对于在手术前明确的N2疾病的患者(IIIA3),不推荐单纯的手术治疗(1A);建议以铂为基础的联合化放疗作为初始治疗(1B);(7)外科视点:对于在手术前确诊有N2疾病的非小细胞肺癌(IIIA3),不推荐仅对病灶进行切除(1A);如果不能完全切除,建议术后进行以铂为基础的化放疗(1C); (8)对于有大块的N2疾病(IIIA4)和PS评分好的患者,不推荐单纯使用放疗,推荐使用以铂为基础的联合化疗和放疗,对于有轻微体重减轻的患者,同步放化疗比序贯放化疗更值得推荐(1A)。
要点:IIIA期NSCLC推荐多学科综合治疗,对于可手术的IIIA期(N2)NSCLC推荐完全手术切除原发病灶和纵隔淋巴结清扫,术后PS评分好的患者推荐行铂类为基础的辅助化疗;辅助化疗后应进行术后辅助放疗以减少局部复发。并建议进行临床试验。 3. IIIB期NSCLC的治疗
约10-15%的肺癌患者诊断明确时属于IIIB期。IIIB期NSCLC的治疗取决于患者的病程、年龄、合并的危险因素,PS状态和体重减轻程度:(1)在选择的有临床T4N0-1非小细胞肺癌的病人,由于同一肺叶中卫星肿瘤结节的存在,气管隆突的累及,上腔静脉的侵犯,故在手术前,建议进行一个包括胸心外科的肺癌手术专家在内的多学科专家小组的评价,来决定病人能否进行手术。如果有N2的累及,不推荐进行手术(1C);(2)对于IIIB期患者,由于N3疾病,新辅助(诱导)化疗或者放化疗的处理后进行手术是不推荐的(1C);(3)对于没有恶性的胸腔积液的,PS为1或者0,有轻微的体重减轻(≤5%)的IIIB期疾病的患者,建议进行以铂为基础的联合化疗(1A);(4)IIIB期PS评分为2的患者或伴有体重明显减轻(〉10%)的患者,只有在认真权衡利弊后才考虑进行化放疗(1C);(5)对于PS评分为0或1和有轻微的体重减轻(≤5%)的IIIB期患者,进行同步化放疗是可行的(1A);(6)最有效的能和胸部放疗联合的化疗药物以及理想的化疗周期数,现在还不清楚,所以仍无法推荐出一个理想的联合化疗的方案(2C);(7)对于IIIB期的非小细胞肺癌,建议常规分割放疗再加上化疗(1B);(8)对于的IIIB期病人,如PS状态差、疾病太广泛而不能达到治愈的目的或者胸部疾病引起的症状很严重,可以行姑息性的放射治疗。分割的方法应该充分考虑医生的判断和病人的需要(1A)。
要点:同一肺叶中卫星肿瘤结节的IIIB期NSCLC患者应由多学科专家进行评估能否进行手术治疗,如果有N2的累及不推荐手术治疗。对于N3疾病新辅助化疗或放化疗后不推荐进行手术治疗。对于PS为0-1的患者,建议以铂类为基础的联合化疗,可考虑同步放化疗。对于PS 2的患者的放化疗应权衡利弊慎重选择。
4. IV期的非小细胞肺癌的治疗
据估计约40%的肺癌患者诊断明确时处于IV期,已经明确对PS状态好的患者化疗可以改善生存和缓解症状,但对PS评分差的患者化疗作用不确定。随着新的临床试验结果不断公布,指南在2003年的基础上进行了更新:(1)对于PS状态好的IV期患者,建议两药联合方案化疗。不推荐三种细胞毒性药物化疗,因为它并不会带来提高生存的益处,而且可能仅有毒性(1A);(2)在选择PS状态好的IV期非小细胞肺癌的病人(非鳞癌,无脑部的转移而且没有咯血)的临床研究中发现:贝伐单抗和卡铂、紫杉醇能改善生存率。在这些病人中,贝伐单抗加上卡铂,紫杉醇可以作为一种治疗方法(1A);(3)对于老年(≥70到79岁)IV期非小细胞肺癌的病人,建议使用单一药物的化疗(1A),但如果患者PS状态好且无明显合并症,可考虑两药联合化疗(1B);(4)对于年龄大于80岁的IV期的非小细胞肺癌的病人,化疗的益处还不清楚,是不是有好处应该根据个体的具体情况(2C);(5)对于PS 评分为2的患者,建议化疗要建立在明确的反应率和症状缓解的基础上(1B);在治疗策略方面,还没有什么特别的建议,一项III期临床试验显示以卡铂为基础的两药方案比一种药物生存率提高(2C);(6)推荐使用FACT-L或者EORTC QLQ-C30问卷来测量病人的生活质量,因为它是一个对生存有意义的预后因子(1A);同时推荐对IV期患者进行适当的关于化疗利弊的教育,这样将会使病人在治疗方法选择的决策制定过程中能够积极的参与(1C)。
要点:对于PS状态好的IV期患者,建议两药联合方案化疗,不推荐三种细胞毒性药物化疗。在选择的PS状态好的IV期非小细胞肺癌的病人(非鳞癌,无脑部的转移而且没有咯血),贝伐单抗加上卡铂,紫杉醇可以作为一种治疗方法。对于IV期老年患者(≥70到79岁)建议使用单药化疗。年龄大于80岁的IV期患者化疗的益处仍不确定。对于PS 评分为2的患者,建议化疗要建立在明确的反应率和症状缓解的基础上。
5.NSCLC治疗中的特殊的问题
对于NSCLC的一些特殊情况和类型(如Pancoast癌、同一肺叶内卫星结节、孤立性脑或肾上腺转移等)需要特别的认识和处理:(1)对于有Pancoast癌的病人,推荐在治疗开始之前要获得组织学诊断(1C);(2)对于有Pancoast癌而且正考虑要进行根治性切除手术的病人,推荐做一个胸廓入口和臂丛的MRI以排除不能切除的血管结构或者硬膜外区的肿瘤侵犯(1C);(3)对于有Pancoast癌而且影响到锁骨下血管和脊柱的病人,建议切除手术只能在一些专科性的中心进行(2C);(4)对于有Pancoast癌且正在考虑治疗性切除的病人,推荐进行创伤性的纵隔肿瘤分期和胸腔外的影像学检查(头部的CT/MRI加上或者全身的PET或者腹部的CT加骨骼系统的扫描)。纵隔结节的累及和/或转移性疾病代表着手术切除的一个禁忌症(1C);(5)对于有切除可能的无转移的Pancoast癌病人(PS状态好),推荐手术前进行同步放化疗再进行切除(1B);(6)对于正在进行手术切除的Pancoast癌病人,推荐必须尽全力以保证达到完全的手术切除(1A);应包括肺叶的切除(代替不是解剖学上的楔形切除术)和受累胸壁结构的切除(1C);(7)无论手术完全切除与否,术后的放射治疗不推荐,因为缺乏生存率提高的证据(2C);(8)对于不能手术切除、但尚未转移且PS状态好的病人,推荐进行同步放化疗(1C);(9)对于有Pancoast癌而不能达到治愈目的病人,推荐行姑息性放疗(1B);(10)对于有达到临床分级的T4N0.1M0、正在考虑进行治愈性切除的非小细胞肺癌病人,推荐进行有创纵隔肿瘤分期和胸腔外的影像检查(头部的CT/MRI加上或者全身的PET或者腹部的CT加骨骼系统的扫描)。纵隔淋巴结的累及和/或转移性的疾病代表着一个手术切除的禁忌(1C);切除手术只能在一些有条件的专科中心进行(1C);(11)对怀疑有或者确诊有肺癌和同一肺叶内卫星结节的患者,推荐不对这个卫星结节作进一步的诊断(1B);单单是原发性肺癌就应该对胸腔外转移进行评价,对纵隔淋巴结状态进行确定。不能因为卫星病灶的存在而改动(1C);(12)非小细胞肺癌病人在同一个肺叶内还有一个卫星病灶(没有纵隔或者远处转移),推荐通过切除肺叶达到切除肺癌(1B);(13)在有两个同步的原发性非小细胞肺癌而考虑治愈性手术切除的病人,推荐进行创伤性纵隔肿瘤分期和胸腔外成像(头部CT/MRI加上或者全身的PET或者腹部CT加骨骼系统扫描)。纵隔淋巴结的累及和/或转移性疾病代表手术切除的禁忌症(1C);(14)对怀疑有两个原发性非小细胞肺癌病人,推荐进行一个完全的胸腔外的检查,以排除这两个肺部病灶是转移灶的可能(1C);(15)对术前不怀疑有第二个癌肿,而在手术中发现在另一个肺叶上有第二个病灶的病人,推荐在病人有足够的肺组织保留和没有累及N2结节的情况,切除两个癌症病灶(1C);(16)对于正考虑进行手术切除的(两个非原发性病灶)非小细胞肺癌患者,推荐进行创伤性纵隔肿瘤分期和胸腔外成像(头部CT/MRI加上或者全身的PET或者腹部CT加骨骼系统扫描)。纵隔结节的累及和/或转移性疾病代表一个手术切除的禁忌症(1C);(17)孤立性脑转移的非小细胞肺癌病人,在考虑对其肺部的I或者II期的原发性肿瘤的治愈性切除时,推荐进行创伤性纵隔肿瘤分期和胸腔外成像(头部CT/MRI加上或者全身的PET或者腹部CT加骨骼系统扫描)。纵隔结节的累及和/或转移性疾病代表一个手术切除的禁忌症(1C);如没有其他部位转移灶,对于一个的可切除的N0.1的原发性非小细胞肺癌病人,其脑部的孤立性的转移灶,建议手术切除或者立体定向放射外科切除(同时切除原发肿瘤)(1C);对原发病灶已完全切除的原发性非小细胞肺癌,其脑部的孤立性的转移灶,建议手术切除或者立体定向放射外科切除(1B);(18)进行过脑部孤立性转移灶治愈性切除手术的病人,对于在生存率和复发脑转移率方面的好处,尽管有一些相互矛盾的和不足的数据。但是建议进行辅助性的全脑放疗(2B);(19)对于已经进行过脑部的孤立性转移灶和原发肿瘤的治愈性切除的病人,可以考虑辅助性的化疗(2C);(20)对于非小细胞肺癌发生的孤立性的肾上腺转移的病人,考虑要进行以治愈为目的的手术切除时,推荐进行创伤性纵隔肿瘤分期和胸腔外成像(头部CT/MRI加上或者全身的PET或者腹部CT加骨骼系统扫描)。纵隔结节的累及和/或转移性疾病代表一个手术切除的禁忌症(1C);在没有其他的转移灶的情况下,推荐行原发灶和孤立性的肾上腺的转移灶的切除术(1C);(21)如果无病生存期大于6个月及原发非小细胞肺癌病灶已完全切除,没有他处转移和完全切除的原发非小细胞肺癌患者,推荐孤立肾上腺转移灶切除(1C);(22)侵入胸壁的非小细胞肺癌患者,正考虑行根治性外科切除,建议行侵袭性纵隔分期、胸外部分影像学检查(头部CT/MRI加全身PET或腹部CT及骨扫描)。有纵隔结节和/或转移行疾病的患者手术切除是禁忌症,推荐行放化疗(2C);在切除侵袭胸壁的肿瘤时,尽可能完全切除(1B)。
要点:指南对NSCLC的一些特殊情况和类型(如Pancoast癌、同一肺叶内卫星结节、孤立性脑或肾上腺转移等)进行讨论并提出建议。对Pancoast癌建议术前进行病情评估,对于有切除可能的无转移的Pancoast癌病人(PS状态好),推荐手术前进行同步放化疗再进行切除;对于不能手术切除、但尚未转移且PS状态好的病人,推荐进行同步放化疗。对于不能手术切除、但尚未转移且PS状态好的病人,推荐进行同步放化疗;对于有Pancoast癌而不能达到治愈目的病人,推荐行姑息性放疗。NSCLC病人在同一个肺叶内还有一个卫星病灶(没有纵隔或者远处转移),推荐通过切除肺叶达到切除肺癌。对于有脑部的孤立性的转移灶,没有其他部位转移灶,有一个的可切除的N0.1的原发性NSCLC病人,建议手术切除或者立体定向放射外科切除脑部病变(同时切除原发肿瘤)。对于非小细胞肺癌发生的孤立性的肾上腺转移的病人;推荐行原发灶和孤立性的肾上腺的转移灶的切除术。 6.支气管肺泡细胞癌
1999年WHO出版了新的肺部肿瘤的分类系统对支气管肺泡癌(BAC)的定义进行更严格的界定,因此按照新的定义,BAC仅占NSCLC的5%。尽管BAC发病率低,但由于这一类型的肺癌具有独特的病理学和影像学特征以及对分子靶向治疗独特反应,因此将BAC单独列出讨论:(1)建议保留使用BAC这个词,使肺癌能符合世界卫生组织修订的肺部肿瘤分类系统(1B);(2)怀疑BAC的患者,建议行手术活组织检查获得组织病理诊断(1C);对不能行手术活组织检查的病人,支气管肺泡细胞癌诊断应该通过经支气管或针芯活检获得相应的组织病理类型,以及CT扫描显示完全毛玻璃样改变,或肺炎表现(1C);(3)对CT扫描显示毛玻璃样改变或肺炎实变(提示BAC)的病人,PET扫描结果通常是假阴性,因此建议对假阴性PET扫描结果需行其他诊断检查排除肺癌存在(1C);(4)怀疑BAC又符合手术的患者,假如CT显示完全毛玻璃样变,术中病理证实单纯的支气管肺泡细胞癌,没有侵袭证据和手术切缘干净,行小叶切除可能比较合适(1B);(5)对PS评分好又不能切除的BAC患者,建议使用标准化疗。使用一线的以表皮生长因子受体为靶向的药物应保留给体能评分差或参加临床试验的患者(2C)。
要点:对于BAC应尽力明确病理诊断,对怀疑BAC又符合手术的患者,假如CT显示完全毛玻璃样变,术中病理证实单纯的支气管肺泡细胞癌,没有侵袭证据和手术切缘干净,可行小叶切除。对PS评分好又不能切除的BAC患者,建议使用标准化疗。一线使用以表皮生长因子受体为靶向的药物应保留给体能评分差或参加临床试验的患者。
三、小细胞肺癌的治疗
2005年统计表明小细胞肺癌(SCLC)占美国肺癌患者的13-20%,指南对SCLC的处理中的重要问题(如PET在SCLC分期中的作用、维持化疗的意义以及外科治疗等)提出建议如下:(1)小细胞肺癌常规分期检查包括:病史、体格检查、血细胞计数、综合化疗小组,胸腹部CT扫描,或者胸部CT附带扫描全肝和肾上腺,头颅CT或MRI及骨扫描(1B);(2)PET扫描不推荐用于小细胞肺癌的常规分期(2B);(3)广泛期患者必须接受4-6周期(不超过6周期)以顺铂或卡铂为基础联合化疗,顺铂可以联合依托泊苷或依立替康(1B);化疗后,如果患者胸外病灶获得完全缓解和胸内病灶完全或部分缓解应该提供巩固化放疗(2C);(4)除非临床试验,不推荐对获得部分或完全缓解的广泛期或局限期患者给予维持治疗(1B);(5)小细胞肺癌复发或抵抗的患者应该给予进一步化疗(1B);(6)PS评分好(ECOG 0或1)、脏器功能完善的老年患者应该给予以铂类为基础的化疗(1A);(7)对于有预后差因素:PS评分差,或伴随严重的内科疾病者仍建议行化疗(2C);(8)除非参加临床试验,对广泛期或局限期小细胞肺癌给予增加剂量诱导或维持治疗没有意义(1A);(9)局限期小细胞肺癌应该联合放化疗。患者需要放疗肿瘤医生和内科肿瘤医生共同商议联合治疗方案(1A);如果PS评分和病情允许,局限期患者应该给予同步放化疗治疗(1C);对于适宜接受早期同步放化疗的病人,应该行加速超分割放疗联合铂类为基础的化疗(1B);(10)局限期小细胞肺癌获得完全缓解患者或I期手术切除的患者应该予预防性头颅照射(1C);广泛期患者完全缓解后应该予预防性头颅照射(1C);(11)小细胞肺癌患者和处于I期能够行根治性手术患者,应予侵入性纵隔分期、胸外影像学检查(头部CT/MRI,腹部CT加骨扫描)和以铂类为基础的化疗(1A);对于I期已经行根治性手术切除的患者,建议予以铂类为基础的辅助化疗(2C);(12)组织学上是小细胞肺癌和非小细胞肺癌混合型的患者,治疗方法同小细胞肺癌。所有的小细胞肺癌治疗措施都可以用于这类病人(2C)。
要点:广泛期SCLC患者必须接受4-6周期(不超过6周期)以铂为基础联合化疗,铂可以联合依托泊苷或依立替康;化疗后,如果患者胸外病灶获得完全缓解和胸内病灶完全或部分缓解应该提供胸部巩固放疗。对广泛期或局限期小细胞肺癌给予增加剂量诱导或维持治疗没有意义。如果PS评分和病情允许,局限期患者应该给予同步放化疗治疗。局限期小细胞肺癌获得完全缓解患者或I期手术切除的患者应该予预防性头颅照射;广泛期患者完全缓解后应该予预防性头颅照射。
四、肺癌的补充治疗和整合肿瘤学
互补治疗是指补充常规治疗的一些治疗手段和方法,互补/整合治疗则是指结合主流治疗方法和其他互补疗法及补充手段的一种针对恶性肿瘤的新的治疗理念,具有控制症状、改善生活质量和提高疗效的作用。ACCP第一次发布肺癌患者用互补疗法的指南。指南对这些治疗方法进行客观公正的评价和分析提出以下建议:(1)建议所有肺癌患者都必须特别考虑使用补充和替代治疗(1C);(2)建议所有肺癌患者都能让有资格的专家对补充治疗的优缺点,给予开放性、循证、以病人为中心的指导(1C);(3) 在肺癌患者,身心模式建议作为一项多学科综合办法,以减少焦虑,情绪波动,或慢性疼痛(1B);(4)伴有焦虑或疼痛的肺癌患者,经过肿瘤训练的按摩治疗师予按摩治疗,建议作为多学科综合治疗的一部分(1C);(5)深部或剧烈按压不推荐用于近肿瘤病灶或解剖扭曲部位(如术后改变),也不推荐用于有出血倾向的病人(2C);(6)对肺癌患者,不推荐应用生物场基础的治疗(1C);(7)建议针灸作为补充治疗,特别当疼痛难以控制或副反应(如神经病变或其它治疗措施引起的口干舌燥)很明显时(1A);当由化疗引起的恶心和呕吐难以控制时,建议行针灸治疗(1B);电刺激腕带不推荐用于控制化疗引起的恶心和呕吐(1B);(8)当使用了其他方法,肺癌患者仍未戒烟,建议行尝试性针灸帮助戒烟(2C);(9)肺癌患者有症状,如呼吸困难、疲劳、化疗引起的神经病变,或开胸术后疼痛,建议行尝试性针灸治疗(2C);但对有出血倾向的患者,建议让有资历医生谨慎运用针灸(1C);(10)建议对膳食补充,特别是草药,要评价其副作用和与其他药物潜在相互作用。这些可能与其他药物(如化疗药)相互作用的药物,不应该在化疗、放疗间,或术前同时使用(1B);(11)对抗肿瘤治疗无反应或疗效下降的肺癌患者,只有在临床试验背景下推荐使用植物药(1C);建议患者应避免将“替代治疗”晋升为主流治疗(1A)。
要点:建议所有肺癌患者都必须特别考虑使用补充和替代治疗。在肺癌患者,身心模式建议作为一项多学科综合办法,以减少焦虑,情绪波动,或慢性疼痛。建议针灸作为补充治疗以缓解症状。在临床试验背景下推荐使用植物药。应避免将“替代治疗”晋升为主流治疗。
五、肺癌患者根治治疗后的随访和调查
仅约20%的肺癌患者明确诊断后有机会进行根治性处理,根治性治疗后的随访和调查对监测病情改善预后至关重要,很多机构和学术组织(如NCCN、ASCO等)都提出肺癌随访的方法,ACCP指南建议:(1)根治性治疗的肺癌病人,关于根治性治疗的并发症的随访应该由合适的专科医生执行,至少持续3-6个月,结束时患者应该重新评估,由多学科肿瘤治疗小组设计适当监视程序监测复发和/或继发肿瘤(2C);(2)根治性治疗的肺癌患者,PS状态和肺功能良好的患者,建议每6个月进行一次随访:包括病史回顾、体格检查和影像学检查(胸片或胸部CT),持续2年,以后每年一次。所有病人都应该告知症状识别,如果发现恶化征象,应及时联系医生(1C);(3)理想情况下,通过调查识别原发肺癌复发和/或继发肿瘤进展需要多学科团队合作。如果可能,诊断原发性肺癌和进行根治性治疗的医生应该作为健康咨询者,监督整个调查过程(2C);(4)血液检查、PET扫描、痰细胞学检查、肿瘤标志物和荧光气管镜检查目前不推荐用于调查(2C);(5)吸烟的肺癌病人强烈鼓励其戒烟,以及给予药物和行为治疗,包括随访期间(1A)。
要点:由多学科肿瘤治疗小组设计适当监视程序监测复发和/或继发肿瘤。根治性治疗的肺癌患者,PS状态和肺功能良好的患者,建议每6个月进行一次随访,持续2年,以后每年一次。 六、肺癌的姑息治疗
姑息治疗是肺癌治疗的重要组成部分,姑息治疗可改善患者的生活质量甚至改善生存,指南对肺癌患者常见的症状和合并症(如疼痛、咳嗽、呼吸困难等)的姑息治疗方法进行循证评价,并建议:(1)所有肺癌患者和他们家庭必须被保证疼痛能够有效安全地缓解。所有患者必须被规律问询疼痛,可以使用病人疼痛自我报告和一份简单评定量表作为评估的主要来源(1A);(2)对所有患者,个体化药物治疗被用于控制疼痛。有规律服用药物,适当治疗疼痛。在治疗期间定期评估疼痛处置效果(1A);(3)对所有轻到中度疼痛的患者,刚开始使用扑热息痛或非甾体抗炎药控制疼痛,确保使用这些药没有禁忌症。当疼痛比较剧烈或加剧是使用阿片类止痛药(1B);(4)对任何病人,如果能够预见要持续使用阿片类药物,不推荐使用度冷丁。它作用时间短,代谢产物去甲哌替啶有毒性,能产生中枢神经兴奋,导致烦躁不安、躁动和癫痫发作(1B);(5)对那些不是纯粹依靠镇痛药物来镇痛的病人,辅助用药如三环类抗抑郁药、抗癫痫药以及镇静药经常可以增加镇痛剂的效果(1C);(6)对所有病人,口服给药是方便而且经济的。对于那些不能口服镇痛药的肺癌病人,推荐经直肠或者皮肤给药。由于肌注镇痛药会引起疼痛、不方便以及吸收不可靠,因此不推荐使用(1C);(7)对所有接受罂粟碱类药物治疗的患者,考虑到便秘是常见的不良反应,应当采取预防措施并且要定期检查(1B);(8)鼓励所有病人保持活动并且尽可能做自我检查。尽可能避免长期不活动(1B);(9)对那些疼痛与肌张力或抽搐相关的病人,推荐采用皮肤刺激(热敷及冷敷)、针灸、心理护理等方法来缓解疼痛,田园式的生活方式可以列入疼痛治疗计划当中,但是不能代替镇痛治疗(1C);(10)对于进展期肺癌病人,姑息放疗可以控制疼痛。推荐姑息化疗来控制疼痛以及其他症状,即使它对生存率的影响不明显(1B);(11)对标准止痛方案反应不明显的肺癌病人,介绍他们去看专门的疼痛治疗诊所或者医生是必要的(1C);(12)对所有主诉呼吸困难的肺癌病人,推荐对所有可能的病因进行评估,如大气道局部阻塞、大量胸腔积液、肺栓塞或者是合并COPD的加重及充血性心衰。如果上述病因可以明确,应当给予恰当的治疗(1C);(13)对没有可治疗病因的呼吸困难的肺癌病人,推荐给予罂粟碱类药物,同时推荐其他的处理方法如氧疗、支气管扩张剂和糖皮质激素(1C);对所有伴有呼吸困难症状的肺癌病人,推荐考虑给予非药物及非侵入治疗方法,如病人和家庭教育、呼吸控制、放松技术、步行锻炼、心理支持等(2C);(14)对影响生活的咳嗽的肺癌病人,推荐对可治疗的病因进行评估(1B);如没有可治疗的病因,推荐给予罂粟碱类药物止咳(1B);(15)对因骨转移导致疼痛的肺癌病人,推荐局部放疗来控制疼痛,对于控制疼痛而言,单剂量8Gy放疗与分次更高剂量的放疗效果是一样的(1A);但高剂量分次放疗可以得到较长时间的疼痛缓解,减少再治疗的频率,并且骨相关事件也较接受单剂量放疗病人少(1A);(16)对于骨转移疼痛明显的肺癌病人,推荐双磷酸盐与局部放疗联用来缓解疼痛(1A);,如骨转移引起的疼痛对镇痛药、放疗与双磷酸盐反应不明显,推荐给予放射性药物来缓解疼痛(1B);如果转移之长骨和/或承重骨和孤立行的明确的熔骨行改变(侵袭至皮质层的50%以上)和期望寿命为4周以上,推荐行外科固定术以减少骨折的风险。可以使用髓内钉固定,特别对于是股骨或肱骨(1C);(17)对于有症状的脑转移,推荐在6周的治疗期间(包括外科治疗或放射治疗)给予16mg/天的地塞米松,症状控制后可迅速减量或间断给药(1B);(18)对于孤立性脑转移的非小细胞肺癌病人,如果经仔细检查排除其他远处转移以及纵隔淋巴结转移,应当考虑行肺部原发肿瘤的根治性切除(1C);(19)对于孤立性脑转移的N0、1的非小细胞肺癌病人,如无其他远处转移且原发灶可切除,应当对脑转移灶行手术切除或者放射外科切除(原发灶切除)。脑部孤立转移灶的切除后,应当继续行全脑放疗(1B);(20)对于新发背痛的肺癌病人,全脊柱的T1加权相MRI检查是必要的。不推荐诸如X线平片、ECT以及CT等检查(1C);对于未瘫痪可以行走的有脊髓硬膜外转移的肺癌病人,应立即给予高剂量地塞米松及放疗(1B);(21)如果有X线征象提示椎体压缩,应当请神经外科会诊,如果有可能,对于脊髓硬膜外转移压迫PS状态尚可的病人应当立即行外科处理,随后给予放疗(1A);(22)对于大量咯血的肺癌病人,气管镜检查以明确出血部位是必要的,继之应行腔内治疗,如氩气凝固、激光治疗以及电凝(1C); (23)对于有恶性胸腔积液症状的肺癌病人,胸腔穿刺抽液缓解症状作为第一步处理措施是必要的(1C);(24)对于胸腔穿刺抽液后复发的肺癌病人,胸腔闭式引流和胸膜剥脱术是必要的(1B);(25)对于怀疑为肺癌引起的上腔静脉阻塞症状的病人,在给予治疗前应首先明确组织学或者细胞学诊断(1C);对SCLC,推荐行化疗(1C);支架置入或者放疗是必要的。支架置入术同样推荐用于肿瘤引起的上腔静脉阻塞症状而对化疗及放疗反应不明显的NSCLC或者SCLC病人(1C);(26)对于有气管食管瘘或者支气管食管瘘的病人,气管内支架或者食管内支架置入或者两者均采取以缓解症状是必要的。不推荐试图对受累食管和/或气管行根治手术或者行食管分流术(1C);(27) 推荐对所有肺癌病人进行抑郁症的评估,如果存在,给予适当地处理(1C)。
要点:建议对所有肺癌患者能够有效安全地缓解疼痛。应将个体化药物治疗被用于控制疼痛。对于进展期肺癌病人,姑息放疗可以控制疼痛。推荐姑息化疗来控制疼痛以及其他症状。对于骨转移疼痛明显的肺癌病人,推荐双磷酸盐与局部放疗联用来缓解疼痛。支架植入可作为上腔静脉阻塞、气管食管瘘或者支气管食管瘘的股息治疗手段。
七、肺癌病人的姑息治疗咨询、生活质量评价以及临终关怀
姑息治疗咨询、生活质量评价应当贯穿于肺癌患者的整个治疗过程中直至患者死亡:(1)对于所有晚期肺癌病人(以及他们的家庭成员),推荐将姑息治疗作为治疗计划的一部分,包括那些试图治愈病人或者延长生命的治疗(1C);(2)对于晚期肺癌病人,推荐姑息治疗及临终关怀应该由一个姑息治疗团队进行(1C);(3)对于晚期肺癌病人,推荐由负责任的健康关怀小组定期使用标准化简便易行的问卷进行病情、健康相关的生活质量评分(1B);(4)推荐临床医师在病人死于肺癌后与其家庭或者朋友保持联系(1C);(5)对肺癌病人,积极参与以下活动有助于悲伤情绪的宣泄:告知病人及其家属数周内可能预见的死亡;将病人临终预先告知家人;给予有效的临终关怀,重点为精神上、身体上以及行动上的关怀(1C);(6)推荐临床医师鼓励临终肺癌病人的护理人员在护理期间及丧葬期间保持健康的生活方式(1C);(7)推荐临终肺癌患者从文化行为角度正确理解死亡和悲伤(1C)。
要点:对于所有晚期肺癌病人,推荐将姑息治疗作为治疗计划的一部分。建议由健康关怀小组定期使用标准化简便易行的问卷进行病情、健康相关的生活质量评分。并强调精神、人文关怀的重要性。 八、肺癌的化学预防
肿瘤的化学预防是指使用特殊的药物逆转、抑制和预防肿瘤的发生。关于肺癌的预防,无论是普通人群、高危人群以及肺癌患者,目前为止尚未证实任何一种药物和方法对肺癌的发生和发展有明显的预防作用:(1)对于吸烟史大于20年包或患有肺癌的患者,不推荐补充β-胡萝卜素作为肺癌的一级、二级或三级药物预防(1A);(2)对于有肺癌危险因素及患有肺癌的个体,不推荐服用维生素E, 类视黄醇,N乙酰半胱氨酸、阿斯匹林作为肺癌的一级、二级或三级药物预防(1A);不推荐使用布地奈德,环氧合酶2(COX-2)抑制剂,5-环氧化酶抑制剂,前列腺素类似物作为肺癌的一级、二级或三级药物预防,从设计良好的临床试验得出的结论(2C);不推荐使用奥替普拉(抗血吸虫药) 作为肺癌的一级、二级或三级预防的药物(1B);不推荐使用硒及洋茴香脑作为肺癌的一级、二级或三级预防的药物(1B);总之没有足够的证据推荐任何一个单一的或联合药物作为肺癌的一级、二级或三级药物预防(1B)。
要点:尚未证实任何一种药物和方法对肺癌的发生和发展有明显的预防作用。 主要参考文献
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