先天性心脏病微创手术——室间隔缺损封堵修补术

1998以来,Amplatzer肌部和膜周部封堵装置相继研制成功,目前室间隔缺损封堵术在先天性心脏病治疗中应用结果是满意的。一、室间隔缺损封堵术适应证及禁忌征(一)室间隔缺损封堵术适应征1.膜周部室间隔缺损:(1)年龄:要求先天性心脏病患者通常≥3岁;(2)对心脏有血流动力学影响

正文

1998以来,Amplatzer肌部和膜周部封堵装置相继研制成功,目前室间隔缺损封堵术在先天性心脏病治疗中应用结果是满意的。

一、室间隔缺损封堵术适应证及禁忌征

(一)室间隔缺损封堵术适应征

1.膜周部室间隔缺损:

(1)年龄:要求先天性心脏病患者通常≥3岁;

(2)对心脏有血流动力学影响的单纯性室间隔缺损;

(3)室间隔缺损上缘距主动脉右冠瓣≥2mm,无主动脉右冠瓣脱入室间隔缺损及主动脉瓣返流。

2.肌部室缺,通常≥5mm。

3.手术外科后残余分流。

4.其他:心肌梗死或外伤后室缺虽非先天性,但其缺损仍可采用先心病室间隔缺损的封堵术进行关闭术。

(二)室间隔缺损封堵术禁忌证

1.活动性心内膜炎,心内有赘生物,或引起菌血症的其他感染。

2.封堵器安置处有血栓存在,导管插入处有静脉血栓形成。

3.缺损解剖位置不良,封堵器放置后影响主动脉瓣或房室瓣功能。

4.重度肺动脉高压伴双向分流者。

二、室间隔缺损封堵术操作方法

(一)室间隔缺损封堵术术前准备

1.心导管术前常规。

2.室间隔缺损封堵术术前体征、心电图、X线胸片及超声心动图检查。

3.室间隔缺损封堵术相关化验检查。

4.室间隔缺损封堵术术前1天静脉注射抗生素一剂。术前1天口服阿司匹林,小儿3~5mg/(Kg.d),成人3mg/(Kg.d)。

(二)常规诊断性导管术及超声心动图检查

1.左右心导管及心血管造影检查

局麻或全麻下做股静脉及股动脉插管,常规给予肝素100U/ Kg,先行右心导管检查,测量压力及血氧,检测肺动脉压力及Qp/Qs。以猪尾巴导管经股动脉达主动脉及左室侧压,左室长轴斜位造影,测量室间隔缺损大小及其距主动脉瓣的距离,随后作升主动脉造影观察有无主动脉瓣脱垂及返流。

2.经胸超声(TTE)或经食道超声(TTE)检查

评价室间隔缺损的位置、大小、数目、邻近结构、与瓣膜的关系,膜部室间隔缺损需测缺损边缘距主动脉瓣距离,膜部室隔瘤形成等。近心尖部肌部室间隔缺损,随后作升主动脉造影观察有无主动脉脱垂及返流。

(三)室间隔缺损封堵术封堵方法

1.膜周部室间隔缺损封堵方法:目前最常用的为Amplatzer膜周部室间隔缺损封堵器及输送系统进行封堵术。

(1)建立动静脉轨道:通常应用右冠导管或其他导管经桡动脉、主动脉至左室,经探查导管头端经室间隔缺损入右室,然后将0.035英寸(1英寸=2.54cm)的软头长交换导丝经导管插入右室并推送至肺动脉或上腔静脉,然后由股静脉经端孔导管插入圈套器,套住肺动脉或上腔静脉的导丝,由股静脉拉出,以建立股静脉—右房—右室—左室—股动脉轨道。

(2)由股静脉端沿轨道插入合适的长鞘至右房与右冠导管相接(接触式导管技术),将长鞘及扩张管一起沿导丝插至主动脉弓部,后撤长鞘内扩张管,然后缓缓回撤输送厂鞘之左室流出道,有动脉端推送交换导丝及右冠导管达左室尖端,该时置左室内的长鞘头端则顺势指向头尖,然后动脉端换猪尾巴导管,插至左室,撤去交换导丝。

(3)封堵器安放:选择合适大小的封堵器连接专用的输送导丝和递送导管,使封堵器维持在不对称位。然后经长鞘插入输送系统将封堵器送达长鞘末端,在TEE/TTE导引下结合X线透视,回撤长鞘使左盘释放并与室间隔相贴,确定位置良好后,封堵器腰部镶入室间隔缺损,后撤长鞘,释放右盘。在TEE/TTE监视下观察封堵器位置、有无分流和瓣膜返流,随后作左室造影确认位置是否恰当及分流情况,并作升主动脉造影观察有无主动脉瓣返流及主动脉瓣形态。

(4)释放封堵器:在X线及超声检查效果满意后即可释放封堵器,撤出长鞘及

导管后压迫止血。

2.肌部室间隔缺损封堵方法

(1)建立经室间隔缺损的动静脉轨道:由于肌部室间隔缺损可位于室间隔中部或接近心尖,在技术上与膜部室间隔缺损封塞术不尽相同。通常建立左股动脉、主动脉、左室、右室、右颈内静脉(或右股静脉)的轨道。

(2)封堵器的安置与释放:①顺向途径:长鞘经颈内静脉(或股静脉)插入右室,经室间隔缺损达左室然后按常规安置封堵器;②逆向途径:当肌部室间隔缺损接近心尖,右室面肌小梁多或右室面缺损较小难以顺向途径插入者。

三、室间隔缺损封堵术疗效评价

封堵器安置后在TTE / TEE及左室造影下观察,效果良好:封堵器安置位置恰当;无或仅有微~少量分流;无明显主动脉瓣及房室瓣返流。

四、室间隔缺损封堵术术后处理及随访

1.术后置病房监护,临床及心电图监测,24小时内复查超声心动图,术后观察5~7天后情况良好,出院随访。

2.手术后24小时肝素化,抗生素静脉应用3天。

3.室间隔缺损封堵术术后口服阿司匹林小儿3~5mg/(Kg.d),成人3mg/(Kg.d),共6个月。

4.室间隔缺损封堵术术后1、3、6、12个月随访,复查心电图、X线胸片及超声心动图。

五、并发症

1.心导管术并发症。

2.心律失常:室性早搏、室性心动过速;束支传导阻滞及房室传导阻滞,后者可延迟发生。

3.封堵器脱落、栓塞。

4.主动脉或三尖瓣瓣膜返流。

5.残余分流。

6.溶血。

7.心脏及血管穿孔。

8.神经系统并发症:头痛、中风等。

9.室间隔缺损封堵术术后出现局部血栓形成及周围血管栓塞

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