如何治疗和康复多发性硬化患者的运动障碍

鉴于多发性硬化((multiple sclerosis,MS)好发于20~40岁之间的青壮年,因此,无论是患者本人还是家属都对视觉和运动功能障碍的治疗更为迫切。如前所述,MS临床特点是症状和体征在时空上的“多点开花、明暗相间、此起彼伏、迁延不尽”,而且因为很难预测下一个病灶的位置

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鉴于多发性硬化((multiple sclerosis,MS)好发于20~40岁之间的青壮年,因此,无论是患者本人还是家属都对视觉和运动功能障碍的治疗更为迫切。如前所述,MS临床特点是症状和体征在时空上的“多点开花、明暗相间、此起彼伏、迁延不尽”,而且因为很难预测下一个病灶的位置在哪里和下一组症状是什么,以致现今的几乎所有治疗手段都属于事后灭火式的补救性措施。

一定有人会问,难道就没有针对MS的防治性手段吗?!

逻辑上说,要防控任何疾病或事物的发生首先必须要做到知其所以然。例如,当我们得知每日盐摄入过量是某些高血压患者的致病机制之一,那么我们就能够通过严格限制盐的摄入量来防止其血压的持续恶化,甚至逆转其高血压状态。由于MS的病因和发病机制至今未明,即便已经知晓遗传因素、病毒感染、地理气候等参与其中,也极难施加干预。

但MS属于自身免疫异常性疾病却是不争的事实,如果将已经失控的免疫应答重新拉回到平衡状态,即使不能从根源上铲除MS,也一定可以大大减少它的活动性。最近多伦多大学的研究人员访谈了108 名儿童(其中31 名患有 MS,79 人曾经历过单独一次神经性炎症事件),了解他们的疲倦和抑郁水平以及运动频率,60 名儿童还接受了磁共振 (MRI) 脑扫描,以判定脑容量和 MS 病变的数量和类型。结果发现,经常参加体育活动的MS儿童有较低量的脑部病变(又称为 T2 病变,常提示疾病的活动性),且年复发率是缺乏体育活动的MS儿童的一半。尽管如作者所言,这一发现“尚不能确定体育活动和 MS 活动性之间的因果关系”,但不排除积极的生活方式通过改善MS儿童的免疫状况降低了脑内病变的活动性和临床症状的复发频率。国内外更多的临床对照性研究也支持适量的康复训练能显著改善成人MS患者运动功能状态、生活质量,并缓解精神行为症状、降低复发率。

一般来说,MS的治疗分为两个时期:急性发作期和缓解期。急性发作期主要通过皮质类固醇、大剂量免疫球蛋白静脉输注、血浆置换等方式压制中枢神经系统内过度活跃的自身免疫反应,以达到迅速控制症状的目的;进入缓解期后,MS的临床症状虽然消退,但神经病理并未治愈,通常采用免疫调节治疗以减少复发、延缓病程。这个时期常用的治疗手段包括干扰素β、人工合成的髓鞘素碱性蛋白(MBP)、免疫抑制剂(如环磷酰胺、硫唑嘌呤等)。评估治疗效果的参照物除了临床症状的变化,还应包括脑部病灶的(定量)MR影像学证据(除了传统的白质病灶,皮质病灶最近也被认为评估MS疾病进展的有用标志物)。

2014年美国神经病学学会(AAN)发布了以大麻为基础的药物及互补和替代疗法(CAM)治疗MS的指南。专家小组基于循证医学证据对已报道的各种方法进行了比较,根据该指南,口服大麻(cannabus)提取物、四氢大麻酚(THC)和大麻素喷雾剂或可有助于缓解MS患者的肌肉痉挛和疼痛;磁疗与银杏叶制剂则有助于改善患者的疲劳症状;足底按摩可缓解感觉异常。该指南还同时否定了既往惯用的蜂毒疗法以及含ω-3补充剂的低脂肪饮食疗法对MS的疗效。

国内外MS治疗指南均一直充分肯定运动和物理因子治疗对MS患者的重要性,而且适合于任何类型、任何疾病阶段、任何年龄段,尤其是存在运动障碍的MS患者。在急性复发期,成人患者的疲劳症状常常十分明显,应保证足够的卧床休息,避免过度疲劳。

但儿童患者的疲劳症状往往较轻,仍应鼓励患儿进行适量运动。对于完全无自主运动的患者应保持功能位,定期进行推拿和被动运动防止痉挛性截瘫、关节挛缩畸形。对于有一定自主活动能力的患者,可以加大患肢的推拿力度,并鼓励病人多活动肢体,充分发挥已恢复的肌力,促进肢体功能的恢复。对于已能自主活动,但肌肉仍存在阻抗的患者应鼓励病人在体力允许的情况下积极开展主动运动,逐步增加活动量,并及时开展各种日常生活能力训练,使患者能尽快重返社会。同时空气压力波治疗(通过挤压肌肉,改善循环,减少静脉血栓形成)、神经肌电刺激(通过直接电刺激诱发瘫痪的肌肉收缩,延缓肌肉萎缩进度)以及磁疗、热疗、水疗等手段均有助于缓解患者症状、减少并发症的发生。

必须指出,现有的康复治疗均只能改善MS症状和预后,对整个疾病的进展并不能产生太大的影响,因此绝不能脱离药物治疗单独进行。 

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