激素替代治疗在绝经早期的应用:合理科学证据与传统观念的比较:

世界首届更年期相关疾病峰会(2008年3月)在瑞士苏黎世举行。会议就当今对绝经后激素治疗的共识与以前人们对其错误的认识进行了归纳总结。激素替代治疗在绝经早期的应用:合理科学证据与传统观念的比较:生活质量:绝经期管理的根本目的是使女性享受良好的生活质量,这一点与疾病的预防和治疗同等

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世界首届更年期相关疾病峰会(2008年3月)在瑞士苏黎世举行。会议就当今对绝经后激素治疗的共识与以前人们对其错误的认识进行了归纳总结。

激素替代治疗在绝经早期的应用:合理科学证据与传统观念的比较:

生活质量:绝经期管理的根本目的是使女性享受良好的生活质量,这一点与疾病的预防和治疗同等重要。HRT是改善具有临床症状绝经后女性的生活质量和性功能的首选和最佳方式,在这方面不存在争议。

心血管系统:

传统观念:HRT会增加整个绝经后期的冠心病CHD发生风险。

目前证据:HRT不会增加50-59岁健康妇女的CHD发病风险,甚至可以降低该年龄组的发病风险。

传统观念:在HRT治疗的第1-2年,HRT可以增加所有女性冠心病事件的发生率。

目前证据:绝经后早期进行HRT的前2年未观察到患者冠心病发生增加。两项WHI临床试验表明,CHD发病例数会随着HRT治疗时间而降低。

传统观念:接受HRT治疗女性的脑卒中风险明显增加。

目前证据:目前尚不清楚,年龄为50-59岁健康女性接受标准的HRT治疗后,缺血性脑卒中的发生率是否会出现具有统计学意义的升高。WHI研究的数据表明该风险不存在统计学显著增加;即使如“护士健康研究”中表现出显著增加,该疾病在这一年龄段中较低的流行率,也会使这种风险的可能性极低。

传统观念:HRT治疗过程中静脉血栓栓塞的风险增加。

目前证据:绝经早期口服标准剂量HRT的患者中,静脉血栓栓塞的发生风险大约升高两倍,但是因为年龄小于60岁健康女性发生该疾病的机会极低,因此上述情况仍属罕见病例。

与口服雌激素治疗相比,经皮给药发生静脉血栓栓塞的风险可能较低。

乳腺问题:

传统观念:所有HRT治疗均会在短期内增加乳腺癌的发病风险。

目前证据:WHI研究人群联合使用雌激素和孕激素5年后,乳腺癌的发病风险小幅度升高,每万名妇女每年大约增加八例,首次激素应用者乳腺癌风险不增加。WHI研究单用雌激素的人群中,在长达7年的治疗后未出现乳腺癌发病风险的增加。而且,首次使用雌激素治疗女性的浸润性乳腺癌风险出现了显著降低。在观察性研究中发现,只有在长期使用雌激素治疗的情况下,才会出现发病风险的小幅度升高。

传统观念:在WHI公布数据后,在美国报告了乳腺癌发生率下降,这证实HRT可导致癌症。

目前证据:美国乳腺癌发病率的下降开始与WHI数据公布之前,部分原因是由于患者筛查的不稳定造成的。根据百万妇女的研究报告,英国注册的乳腺癌患者未出现下降,而在挪威、加拿大、荷兰以及其他具有稳定筛查系统的国家也未出现下降。

传统观念:HRT可以使乳腺摄影检查中乳腺密度升高,而乳腺密度升高与乳腺癌风险的增加具有相关性。

目前证据:乳腺基础密度的升高是发生乳腺癌的风险因素。根据所使用的治疗方案,联合使用雌激素+孕激素治疗的绝经女性中,有50%会出现乳腺密度的升高。标准治疗剂量条件下,乳腺密度升高的平均值为10%。单用雌激素造成的影响较小。尚无数据支持HRT导致的乳腺密度升高与进展为乳腺癌之间的直接相关性。

骨骼

传统观念:由于存在不利的安全性表现,因此不能将HRT用于骨骼的保护。健康权威机构(EMEA、FDA)官方建议将HRT的使用限定为二线的备选手段。只有在其他治疗无效、存在禁忌症或耐受性较差,或者对于症状极为明显的女性,才会考虑选用HRT。

目前证据:对于年龄为50-59岁的女性,HRT的治疗是安全经济的。总体而言,HRT可以有效地预防所有与骨质疏松有关的骨折,即使对于骨折风险较低的患者亦然。

传统观念:在降低骨折风险方面,HRT不如其他产品(二磷酸盐)有效。

目前证据:尽管没有在减低骨折方面直接比较HRT和二磷酸盐,但是也无证据表明二磷酸盐或其他骨吸收抑制剂治疗优于HRT。

认知能力:

传统观念:绝经过渡期伴有认知衰退。

目前证据:无证据表明绝经过渡期会出现显著的认知衰退。

但是,许多女性出现了认知困难,并伴有血管舒缩症状、睡眠障碍和情绪变化。

传统观念:HRT可以增加任何年龄段出现认知/记忆障碍和痴呆的风险。

目前证据:在绝经晚期开始HRT治疗的女性中(65岁以后),未发现对认知方面的益处。

观察性研究发现,使用激素治疗的患者老年痴呆的发病风险降低,通常出现在绝经过渡早期使用雌激素治疗的女性。雌激素治疗对患者认知能力的好处取决于开始治疗的年龄。

传统观念:孕激素与雌激素在大脑中的作用相互抵触。

目前证据:绝经后早期在雌激素基础上使用孕激素效果的数据有限。

结论:

在世界各地,绝经症状、以及绝经或HRT相关疾病的发病率存在很大差异,而这些症状和疾病在卫生保健方面的重要性也相差甚远。另外,各地的文化和社会因素也会产生深刻的影响,所有这些均会左右人们对绝经治疗以及激素应用的认识和决策。

每个地区/国家的绝经学会应该根据自身的状况和需要调整总体框架。

注意点:

开始接受HRT的目标人群通常为年龄达到55岁的女性。

绝经后早期的健康女性使用HRT具有安全性。

与所有治疗一样,需要正确地使用HRT,但关键在于,绝经后早期具有症状的女性应该选择HRT。

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